2) неудовлетворительном; надпочечниковой (+)
3) удовлетворительном; тестикулярной
4) удовлетворительном; надпочечниковой
Правильный ответ: неудовлетворительный контроль заболевания; надпочечниковая фракция. При классической врождённой дисфункции коры надпочечников (ВДКН), чаще обусловленной дефицитом 21-гидроксилазы, нарушается синтез кортизола. Снижение отрицательной обратной связи приводит к повышению секреции АКТГ, гиперплазии коры надпочечников и избыточному образованию андрогенных предшественников, прежде всего 17-гидроксипрогестерона и андростендиона.
Андростендион может периферически превращаться в тестостерон, поэтому при недостаточной заместительной терапии значительная часть циркулирующего тестостерона имеет надпочечниковое происхождение. Соотношение андростендиона к тестостерону более 2 отражает непропорционально высокую продукцию андростендиона и является признаком сохраняющейся гиперандрогении, то есть неудовлетворительного контроля ВДКН. При преимущественно тестикулярном синтезе тестостерона это соотношение обычно ниже.
Оценка показателя особенно важна у мальчиков и мужчин с классической формой заболевания, поскольку общий уровень тестостерона сам по себе может быть ошибочно интерпретирован как свидетельство адекватной терапии. Для контроля также учитывают концентрации 17-гидроксипрогестерона, андростендиона, ренина, АКТГ и клинические признаки избытка андрогенов. Цель лечения заключается не в полном подавлении 17-гидроксипрогестерона любой ценой, а в предотвращении андрогенного избытка без хронической передозировки глюкокортикоидов.
| Показатель или признак | Диагностическое значение при ВДКН | Интерпретация при недостаточном контроле |
|---|---|---|
| Дефицит кортизола | Первичное звено патогенеза классической ВДКН | Стимулирует компенсаторное повышение секреции АКТГ |
| АКТГ | Маркер активности гипофизарно-надпочечниковой стимуляции | Повышение поддерживает гиперплазию надпочечников и синтез андрогенов |
| 17-гидроксипрогестерон | Наиболее характерный субстрат, накапливающийся при дефиците 21-гидроксилазы | Высокий уровень указывает на недостаточное подавление АКТГ, но оценивается с учётом времени забора крови |
| Андростендион | Основной маркер избыточной продукции надпочечниковых андрогенов | Повышение свидетельствует о сохраняющейся гиперандрогении |
| Соотношение андростендион/тестостерон > 2 | Признак преобладания надпочечникового вклада в образование тестостерона | Соответствует неудовлетворительному контролю заболевания |
| Источник тестостерона | В норме у зрелого мужчины преимущественно тестикулярный синтез клетками Лейдига | При активной ВДКН возрастает надпочечниковая фракция за счёт периферического превращения андростендиона |
| Клинические проявления | Оцениваются наряду с лабораторными показателями | Возможны ускорение роста, опережение костного возраста, акне, усиление оволосения и другие признаки избытка андрогенов |
| Коррекция лечения | Основной метод контроля — адекватная заместительная терапия глюкокортикоидами | Требуется устранение избытка АКТГ и андрогенов без клинических признаков передозировки препарата |
Результаты гормонального контроля следует сопоставлять с возрастом, стадией полового развития, клинической картиной и временем взятия крови относительно приёма гидрокортизона. Изолированное повышение тестостерона не позволяет надёжно определить его источник, поэтому соотношение с андростендионом имеет дополнительную диагностическую ценность. У мужчин пубертатного и постпубертатного возраста необходимо также учитывать собственную функцию яичек и возможное развитие опухолей яичек из клеток надпочечникового происхождения.