2) пластырь с лидокаином
3) дулоксетин (+)
4) высокодозный пластырь с капсаицином
Дулоксетин относится к ингибиторам обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗН) и является препаратом первой линии при болевой форме диабетической дистальной симметричной полиневропатии. Его анальгетический эффект связан не только с влиянием на депрессивные симптомы, но и с усилением нисходящего тормозного контроля боли в центральной нервной системе. Препарат уменьшает жгучую, стреляющую боль, парестезии и аллодинию; клинически обычно применяют 60 мг в сутки, начиная лечение с меньшей дозы при необходимости для повышения переносимости.
Болевая диабетическая полиневропатия представляет собой хроническую нейропатическую боль при поражении преимущественно тонких и толстых волокон периферических нервов, обычно по типу носков с дистальным симметричным распределением. Выбор терапии основывается на наличии нейропатических характеристик боли, длительности и выраженности симптомов, сопутствующей депрессии, нарушений сна, риска падений и противопоказаний. Флуоксетин не считается стандартным препаратом для лечения этой боли из-за недостаточной доказательной базы, а местные формы лидокаина и высококонцентрированного капсаицина применяются преимущественно при локализованной периферической боли и не заменяют системную терапию при распространённом синдроме.
| Подход | Механизм | Место в терапии | Клинические особенности |
|---|---|---|---|
| Дулоксетин | Ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина, усиление нисходящего противоболевого контроля | Препарат первой линии | Особенно полезен при сочетании боли с депрессивными и тревожными симптомами; требуется оценка функции печени и лекарственных взаимодействий |
| Прегабалин или габапентин | Связывание с α2δ-субъединицей потенциалзависимых кальциевых каналов и снижение высвобождения возбуждающих медиаторов | Альтернативные препараты первой линии | Могут уменьшать боль и нарушения сна; возможны головокружение, сонливость и периферические отёки |
| Трициклические антидепрессанты | Норадренергическое и серотонинергическое усиление нисходящего торможения боли, блокада натриевых каналов | Альтернативная терапия при отсутствии противопоказаний | Ограничиваются антихолинергическими, кардиотоксическими эффектами и риском ортостатической гипотензии |
| Пластырь с лидокаином | Местная блокада потенциалзависимых натриевых каналов и снижение эктопической активности ноцицепторов | Местная терапия, преимущественно при ограниченной зоне боли | Имеет низкую системную нагрузку, но недостаточен при диффузной двусторонней полиневропатии |
| Высокодозный пластырь с капсаицином | Активация TRPV1-рецепторов с последующей функциональной десенситизацией и снижением активности ноцицептивных волокон | Местная альтернатива, чаще при локализованной боли | Может вызывать выраженное жжение при нанесении; применение обычно проводится медицинским работником |
| Флуоксетин | Преимущественно селективное ингибирование обратного захвата серотонина | Не относится к стандартной первой линии аналгезии при диабетической полиневропатии | Антидепрессивная эффективность не означает достаточной доказанной эффективности при нейропатической боли |
Перед назначением лечения необходимо подтвердить нейропатический характер боли и исключить другие причины поражения периферических нервов, включая дефицит витамина B12, алкогольную токсическую полиневропатию, гипотиреоз и лекарственные воздействия. Терапию начинают с одного препарата и оценивают эффект по уменьшению интенсивности боли, улучшению сна и повседневной активности, а не только по результату шкалы боли. При недостаточном ответе после адекватной пробной терапии возможны смена класса или рациональная комбинация средств с различным механизмом действия. Контроль гликемии и коррекция факторов сердечно-сосудистого риска остаются обязательными компонентами лечения, но сами по себе не обеспечивают быстрого купирования сформировавшейся нейропатической боли.