2) гидроксидом алюминия
3) кальция ацетатом
4) севеламером гидрохлоридом (+)
Севеламер гидрохлорид относится к неабсорбируемым фосфатсвязывающим препаратам, не содержащим кальций. В условиях ХБП 5D резко снижена экскреция фосфатов, поэтому развивается гиперфосфатемия, повышается произведение кальций × фосфат , стимулируется вторичный гиперпаратиреоз и ускоряется медиальная кальцификация сосудов. Севеламер связывает фосфаты в просвете кишечника с образованием нерастворимых комплексов, которые выводятся с калом, не вызывая дополнительной кальциевой нагрузки.
Препарат обладает также липидснижающим эффектом: он связывает желчные кислоты, нарушая их энтерогепатическую циркуляцию. Для синтеза новых желчных кислот печень активнее использует холестерин, вследствие чего снижается преимущественно уровень холестерина липопротеинов низкой плотности. Отсутствие кальция в составе уменьшает риск гиперкальциемии и положительного кальциевого баланса, что связано с меньшей выраженностью сердечно-сосудистой кальцификации по сравнению с кальциевыми фосфатбиндерами и, по данным клинических исследований и метаанализов, с более благоприятными сердечно-сосудистыми и общими исходами.
Севеламер назначают во время еды, поскольку его эффективность зависит от связывания фосфатов, поступающих с пищей. На фоне лечения контролируют концентрации фосфата, кальция, паратиреоидного гормона и бикарбоната; для гидрохлоридной формы особенно важно учитывать возможность метаболического ацидоза. Препарат предпочтителен при гиперкальциемии, уже имеющейся сосудистой кальцификации или необходимости ограничить суммарную кальциевую нагрузку.
| Препарат или группа | Механизм связывания фосфата | Влияние на кальциевую нагрузку и липиды | Основные ограничения |
|---|---|---|---|
| Севеламер гидрохлорид | Неабсорбируемый полимер, связывающий фосфат и частично желчные кислоты в кишечнике | Не содержит кальций; снижает LDL-холестерин, не увеличивает кальциевую нагрузку, ассоциирован с меньшей сосудистой кальцификацией | Диспепсия, запор, высокая таблеточная нагрузка, возможный метаболический ацидоз |
| Кальция карбонат | Связывает фосфат с образованием нерастворимых солей кальция | Не обладает значимым гиполипидемическим действием; повышает поступление кальция и риск гиперкальциемии | Кальцификация сосудов, гиперкальциемия, снижение секреции паратиреоидного гормона |
| Кальция ацетат | Образует с фосфатом нерастворимые соединения в кишечнике | Сохраняет кальциевую нагрузку; специфического снижения LDL не обеспечивает | Гиперкальциемия и прогрессирование кальцификации при избыточном применении |
| Гидроксид алюминия | Связывает фосфат в просвете кишечника с образованием фосфата алюминия | Не содержит кальций, но не оказывает доказанного благоприятного влияния на липидный профиль | Накопление алюминия, энцефалопатия, анемия и алюминиевая остеомаляция; обычно только кратковременное применение |
| Лантана карбонат | Неабсорбируемый катион, образующий нерастворимые комплексы с фосфатом | Не увеличивает кальциевую нагрузку, но выраженного гиполипидемического эффекта не имеет | Желудочно-кишечные нежелательные явления, необходимость контроля фосфатемии |
| Принцип выбора фосфатбиндера | Оценивают уровень фосфата и эффективность диеты, затем подбирают препарат с учетом кальция, ПТГ и сосудистой кальцификации | При гиперкальциемии или кальцификации предпочтительны некальциевые препараты, прежде всего севеламер | Лечение требует регулярного лабораторного контроля и приема препарата вместе с пищей |
Таким образом, преимущество севеламера определяется сочетанием фосфатсвязывающего и гиполипидемического эффектов без дополнительного поступления кальция. Контроль гиперфосфатемии уменьшает стимулы к вторичному гиперпаратиреозу и кальцификации сосудов. Препарат не заменяет диетическое ограничение фосфатов и адекватный диализ, а применяется как часть комплексной терапии минерально-костных нарушений при ХБП.