2) кардиальной автономной нейропатии (+)
3) нарушения ритма сердца
4) артериальной гипертензии
Тест выявления ортостатической гипотензии применяется для оценки кардиоваскулярной автономной функции и является одним из методов верификации кардиальной автономной нейропатии, особенно при сахарном диабете. В норме при переходе из горизонтального положения в вертикальное активируются симпатическая нервная система, периферическая вазоконстрикция и умеренное учащение сердечного ритма. При автономном поражении эти реакции недостаточны: венозный возврат и сердечный выброс снижаются, а компенсаторное повышение частоты сердечных сокращений и сосудистого тонуса выражено слабо.
Ортостатическую пробу проводят после периода покоя в положении лёжа с последующим измерением артериального давления и частоты пульса в первые минуты после вставания или при пассивном тилт-тесте. Диагностическим критерием ортостатической гипотензии считается устойчивое снижение систолического давления не менее чем на 20 мм рт. ст. или диастолического давления не менее чем на 10 мм рт. ст. в течение 3 минут после перехода в вертикальное положение. Для нейрогенной формы, характерной для кардиальной автономной нейропатии, типичны недостаточное увеличение частоты пульса, уменьшение вариабельности сердечного ритма и отсутствие адекватной вазоконстрикции.
Проба не предназначена для первичной диагностики ишемической болезни сердца, нарушений ритма или артериальной гипертензии, хотя полученные данные могут иметь значение при их дифференциальной диагностике. При интерпретации необходимо учитывать обезвоживание, кровопотерю, приём диуретиков, вазодилататоров и других препаратов, способных вызвать вторичную ортостатическую гипотензию. В пользу кардиальной автономной нейропатии говорит сочетание ортостатического падения давления с другими признаками автономной дисфункции, включая тахикардию покоя, снижение дыхательной вариабельности ритма и непереносимость физической нагрузки.
| Состояние | Изменение артериального давления при вставании | Реакция частоты сердечных сокращений | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Нормальная ортостатическая реакция | Снижение давления отсутствует или не достигает диагностического порога | Умеренное физиологическое учащение | Сохранность барорефлекторной регуляции |
| Ортостатическая гипотензия | Снижение систолического давления ≥20 мм рт. ст. или диастолического ≥10 мм рт. ст. в течение 3 минут | Зависит от причины | Наличие гемодинамически значимой ортостатической реакции |
| Нейрогенная ортостатическая гипотензия при кардиальной автономной нейропатии | Выраженное или стойкое падение давления | Недостаточное учащение пульса, обычно менее выраженное, чем ожидается при степени гипотензии | Поражение симпатической регуляции и барорефлекса |
| Гиповолемия, обезвоживание, кровопотеря | Падение давления может соответствовать критериям ортостатической гипотензии | Компенсаторное учащение пульса обычно сохранено | Нейрогенная причина менее вероятна |
| Лекарственно обусловленная гипотензия | Падение давления после начала или увеличения дозы гипотензивных средств, диуретиков, α-адреноблокаторов | Часто имеется компенсаторное учащение пульса | Требует оценки терапии и других обратимых факторов |
| Синдром постуральной ортостатической тахикардии | Значимого падения давления обычно нет | Чрезмерное увеличение частоты пульса при вертикализации | Отличается от ортостатической гипотензии преимущественным нарушением хронотропной реакции |
Для повышения достоверности результат оценивают повторно, стандартизируя время покоя, положение тела и условия измерения. При сомнительных данных используют тилт-тест и исследование вариабельности сердечного ритма, включая пробы с глубоким дыханием и оценку реакции на вставание. Выявление ортостатической гипотензии у пациента с диабетом требует оценки других проявлений автономной нейропатии и риска падений. Тактика ведения включает коррекцию обезвоживания и лекарственных факторов, немедикаментозные меры, а при сохраняющихся симптомах — специализированное лечение нейрогенной ортостатической гипотензии.