2) снижение уровня паратгормона
3) увеличение уровня фосфатов в крови
4) снижение уровня фосфатов в крови (+)
При хронической болезни почек снижение скорости клубочковой фильтрации приводит к уменьшению выведения неорганического фосфата с мочой. Возникающая задержка фосфатов способствует развитию минерально-костного нарушения при ХБП: повышается уровень фактора роста фибробластов 23, снижается синтез кальцитриола, нарушается всасывание кальция и формируется вторичный гиперпаратиреоз. У пациентов с сахарным диабетом эти изменения особенно значимы из-за высокой распространённости диабетической болезни почек и сердечно-сосудистых осложнений.
Фосфатбนдеры принимают во время еды: они связывают фосфаты пищи в просвете кишечника, образуя нерастворимые или плохо всасывающиеся соединения, и тем самым уменьшают поступление фосфора в кровь. Их назначение направлено на коррекцию стойко повышенного уровня фосфатов после оценки питания и других причин гиперфосфатемии. Снижение паратгормона является возможным опосредованным эффектом нормализации фосфорно-кальциевого обмена, но не основной непосредственной целью терапии.
Кальцийсодержащие препараты могут увеличивать концентрацию кальция и способствовать кальцификации сосудов, поэтому их применяют с учётом риска гиперкальциемии, низкого уровня паратгормона и кальцификации. Севеламер, лантан, препараты железа и другие некальциевые фосфатбендеры позволяют снижать фосфатемию без дополнительной кальциевой нагрузки. Следовательно, правильный принцип лечения — уменьшение концентрации фосфатов в крови и предупреждение осложнений ХБП-минерально-костного нарушения.
| Компонент или подход | Основной механизм | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Снижение функции почек | Уменьшение почечной экскреции фосфата | Формирование фосфатной задержки и гиперфосфатемии, особенно при выраженной ХБП |
| Фосфатбендеры | Связывание фосфата пищи в кишечнике и уменьшение его всасывания | Снижение сывороточной концентрации неорганического фосфата; приём необходим вместе с пищей |
| Кальцийсодержащие препараты | Образование нерастворимых фосфатно-кальциевых соединений | Эффективны, но требуют контроля кальция и риска сосудистой кальцификации |
| Некальциевые препараты | Связывание фосфата без существенного увеличения поступления кальция | Предпочтительны при гиперкальциемии, кальцификации сосудов или необходимости ограничить кальциевую нагрузку |
| Вторичный гиперпаратиреоз | Возникает вследствие гиперфосфатемии, дефицита кальцитриола и гипокальциемии | Может уменьшаться после коррекции фосфатного обмена, но требует отдельной оценки ПТГ и терапии |
| Диетическое ограничение фосфатов | Снижение поступления фосфора, особенно из продуктов с фосфатными добавками | Базовый компонент лечения, который обычно сочетают с фосфатбендерами при сохраняющейся гиперфосфатемии |
| Гемодиализ | Удаление части фосфата из крови во время процедуры | Не всегда обеспечивает достаточный контроль фосфатемии, поэтому фосфатбендеры часто сохраняют значение |
Контроль лечения включает повторное измерение фосфата, кальция, паратгормона и щелочной фосфатазы в динамике. Ориентируются на устойчивое повышение фосфата, а не на единичное пограничное отклонение. При нормальном уровне фосфата профилактическое назначение фосфатбендеров обычно не является обоснованным. Коррекция должна проводиться одновременно с диетотерапией и лечением других компонентов ХБП-минерально-костного нарушения.