2) развитии адинамической костной болезни (+)
3) снижении уровня витамина D
4) гипокальциемии
Адинамическая костная болезнь — низкообменный вариант минерально-костных нарушений при хронической болезни почек, при котором активность остеобластов и остеокластов резко снижена. Она часто развивается вследствие чрезмерного подавления секреции паратиреоидного гормона кальцием, активными формами витамина D или кальцимиметиками. Поэтому дополнительная кальциевая нагрузка при применении кальцийсодержащих фосфатсвязывающих препаратов способна усугубить снижение костного ремоделирования.
При низком костном обмене скелет теряет способность эффективно включать поступающий кальций в костную ткань. Возрастают риски гиперкальциемии, кальцификации сосудов и клапанов сердца, а также переломов, поэтому кальцийсодержащий фосфатбиндер отменяют или существенно ограничивают, заменяя препаратом без кальция. Выбор терапии должен основываться на динамической оценке фосфора, скорректированного или ионизированного кальция, паратиреоидного гормона и щелочной фосфатазы, а не на одном лабораторном показателе.
| Клинико-лабораторная ситуация | Предполагаемое состояние костного обмена | Тактика в отношении кальцийсодержащего фосфатбиндера |
|---|---|---|
| Стойко низкий или неадекватно нормальный ПТГ при ХБП С4–С5Д | Вероятное подавление костного ремоделирования | Ограничить или отменить препарат, оценить другие причины снижения ПТГ |
| Адинамическая костная болезнь, подтвержденная совокупностью данных или биопсией | Выраженный низкообменный процесс | Отказаться от дополнительной кальциевой нагрузки |
| Гиперкальциемия или повторные эпизоды повышения кальция | Положительный кальциевый баланс | Перейти на фосфатбиндер, не содержащий кальция |
| Сосудистая или клапанная кальцификация | Высокий риск внескелетного отложения кальция | Максимально ограничить кальцийсодержащие препараты |
| Высокий ПТГ и повышенная костная щелочная фосфатаза | Высокообменная остеодистрофия при вторичном гиперпаратиреозе | Корректировать фосфатемию и гиперпаратиреоз комплексно; решение о биндере принимать с учетом кальциемии |
| Гиперфосфатемия при нормальном кальции и риске кальцификации | Фосфатная перегрузка без показаний к дополнительному кальцию | Предпочесть севеламер, лантана карбонат или другой бескальциевый препарат |
Снижение витамина D само по себе не служит основанием для отмены кальцийсодержащего фосфатбиндера и требует отдельной оценки его запасов и показаний к коррекции. Гипокальциемия, напротив, может ограничивать применение бескальциевых схем, однако ее причину необходимо устанавливать индивидуально. Повышение ПТГ обычно отражает вторичный гиперпаратиреоз, а не адинамическую костную болезнь. Главная цель лечения — снизить фосфатную нагрузку, не создавая избыточного положительного баланса кальция и не подавляя физиологический костный обмен.