2) инсулинорезистентность (+)
3) прием лекарственных препаратов
4) действие контринсулярных гормонов
Инсулинорезистентность — это снижение чувствительности тканей к биологическому действию инсулина при его нормальной или повышенной концентрации. В первую очередь нарушается утилизация глюкозы скелетными мышцами, в жировой ткани усиливается липолиз, а печень сохраняет избыточную продукцию глюкозы за счёт гликогенолиза и глюконеогенеза. На ранних этапах β-клетки поджелудочной железы компенсаторно увеличивают секрецию инсулина, формируя гиперинсулинемию.
По мере прогрессирования заболевания компенсация истощается: возникает дисфункция β-клеток, снижается первая фаза секреции инсулина и развивается относительная инсулиновая недостаточность. В патогенезе также участвуют гиперглюкагонемия, нарушение инкретинового эффекта, повышенная реабсорбция глюкозы в почках и хроническое низкоуровневое воспаление, особенно при висцеральном ожирении. Поэтому инсулинорезистентность является ведущим пусковым механизмом, но клинически выраженная гипергликемия формируется при сочетании тканевой резистентности и прогрессирующей недостаточности β-клеток.
| Патогенетический компонент | Основное нарушение | Последствие |
|---|---|---|
| Скелетные мышцы | Снижение инсулинозависимого транспорта глюкозы, в том числе вследствие нарушения транслокации GLUT4 | Уменьшение постпрандиальной утилизации глюкозы и повышение гликемии |
| Печень | Сохранение продукции глюкозы несмотря на наличие инсулина | Нарастание гликемии натощак за счёт усиления глюконеогенеза и гликогенолиза |
| Жировая ткань | Потеря антилиполитического действия инсулина | Повышение концентрации свободных жирных кислот, липотоксичность и усугубление инсулинорезистентности |
| β-клетки поджелудочной железы | Сначала компенсаторная гиперинсулинемия, затем снижение секреторной способности | Переход от компенсированной инсулинорезистентности к стойкой гипергликемии |
| α-клетки и глюкагон | Неадекватно высокая секреция глюкагона | Дополнительная стимуляция печёночной продукции глюкозы |
| Инкретиновая система | Ослабление эффектов ГПП-1 и других кишечных гормонов | Недостаточное усиление секреции инсулина после еды и относительная гиперглюкагонемия |
| Факторы риска | Висцеральное ожирение, гиподинамия, наследственная предрасположенность, стеатоз печени | Формирование и прогрессирование системной инсулинорезистентности |
Инсулинорезистентность не равна сахарному диабету сама по себе: диагноз устанавливают при стойкой гипергликемии, подтверждённой глюкозой плазмы натощак, результатом перорального глюкозотолерантного теста, HbA1c или случайной гликемией при наличии симптомов. Основные лечебные меры направлены на повышение чувствительности к инсулину и снижение избыточной продукции глюкозы печенью. Наиболее важны снижение массы тела при её избытке, регулярная физическая активность и рациональное питание; фармакотерапия подбирается с учётом сердечно-сосудистого и почечного риска. Инфекции, лекарственные препараты и избыток контринсулярных гормонов могут вызывать вторичную гипергликемию, но не определяют типичный механизм первичного сахарного диабета 2 типа.