2) терапии антиандрогенами
3) монотерапии эстрогенами
4) монотерапии прогестагенами (+)
В перименопаузе овуляции становятся нерегулярными, поэтому формируется относительная недостаточность прогестерона при сохраняющейся или колеблющейся эстрогенной стимуляции эндометрия. Длительное преобладание пролиферативных процессов без полноценной секреторной трансформации повышает риск гиперплазии эндометрия и может проявляться аномальными маточными кровотечениями.
Прогестагены связываются с прогестероновыми рецепторами эндометрия, тормозят эстроген-индуцированную пролиферацию желез и стромы, вызывают секреторную трансформацию и обеспечивают более организованное отторжение функционального слоя. В перименопаузе могут применяться циклические или непрерывные режимы прогестагенной терапии; к прогестагенным методам также относится внутриматочная система с левоноргестрелом. Поэтому монотерапия прогестагенами является патогенетически обоснованным способом профилактики гиперпластических изменений.
Монотерапия эстрогенами при сохраненной матке не обеспечивает защиты эндометрия и, напротив, при длительном применении увеличивает риск гиперплазии; при назначении системной менопаузальной гормональной терапии эстроген должен сочетаться с прогестагеном. Антиэстрогены и антиандрогены не используются в качестве стандартной профилактики гиперплазии эндометрия, причем отдельные антиэстрогенные препараты могут повышать риск патологических изменений эндометрия.
| Ситуация или подход | Влияние на эндометрий | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Ановуляторный цикл в перименопаузе | Недостаточность эндогенного прогестерона при продолжающейся эстрогенной стимуляции; преобладание пролиферации | Фактор риска гиперплазии и аномальных маточных кровотечений |
| Циклическая терапия прогестагенами | Периодическая секреторная трансформация и последующее контролируемое отторжение эндометрия | Используется для профилактики гиперплазии и регуляции кровотечений |
| Непрерывная терапия прогестагенами | Стойкое подавление пролиферации эндометрия и постепенная атрофическая перестройка | Может уменьшать кровопотерю и приводить к олигоменорее или аменорее |
| Эстрогеновая монотерапия при сохраненной матке | Непрерывная стимуляция пролиферации без прогестагенной защиты | Не рекомендуется из-за повышения риска гиперплазии и рака эндометрия |
| Комбинированная менопаузальная гормональная терапия | Прогестагенный компонент нейтрализует пролиферативное действие назначаемого эстрогена | Необходима женщинам с сохраненной маткой при системной терапии эстрогенами |
| Антиэстрогенная терапия | Не обеспечивает стандартной профилактики гиперплазии; некоторые препараты оказывают тканеспецифическое стимулирующее действие на эндометрий | Не является методом выбора для защиты эндометрия |
| Антиандрогенная терапия | Не вызывает необходимой прогестагенной трансформации эндометрия | Не применяется для профилактики гиперпластических процессов |
Выбор режима зависит от характера кровотечений, факторов риска гиперплазии, сопутствующих заболеваний и необходимости контрацепции. Ожирение, синдром поликистозных яичников, сахарный диабет и длительная ановуляция требуют особенно внимательного наблюдения. Повторные, обильные или нерегулярные кровотечения нельзя автоматически расценивать как проявление перименопаузы: необходима оценка полости матки, а при наличии показаний — гистологическое исследование эндометрия. При выявлении атипии тактика определяется отдельно, поскольку профилактическая терапия не заменяет лечение предракового процесса.