2) папиллярный рак
3) узловой коллоидный зоб (+)
4) медуллярная карцинома
Отмеченный ответ соответствует патогенезу узлового коллоидного зоба — доброкачественного непухолевого поражения щитовидной железы. В его основе лежит очаговая гиперплазия тиреоцитов с последующим увеличением и неодинаковым функционированием фолликулов, накоплением коллоида, а также участками кистозной дегенерации, кровоизлияний и фиброза. Процесс может поддерживаться хронической стимуляцией тиреотропным гормоном, особенно при недостаточном поступлении йода.
Морфологически узел представлен фолликулами различного диаметра, выстланными тиреоцитами, с выраженным содержанием коллоида; эпителий нередко уплощён вследствие его накопления. В отличие от аденомы, узловой коллоидный зоб не имеет истинной опухолевой капсулы и не характеризуется автономной клональной пролиферацией. Фолликулярная аденома также развивается из тиреоцитов, но является инкапсулированной опухолью, а папиллярный рак диагностируют по характерным ядерным изменениям и признакам инвазии.
Медуллярная карцинома не относится к опухолям тиреоцитов: она происходит из парафолликулярных C-клеток, продуцирующих кальцитонин. Поэтому происхождение клеток и морфологическая организация узла являются ключевыми критериями разграничения перечисленных состояний.
| Состояние | Клеточное происхождение и механизм | Основные морфологические признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Узловой коллоидный зоб | Очаговая гиперплазия тиреоцитов с последующим накоплением коллоида; доброкачественный непухолевый процесс | Фолликулы разного диаметра, обилие коллоида, уплощение эпителия; возможны кисты, кровоизлияния и фиброз | Ультразвуковые признаки доброкачественного узла; при тонкоигольной аспирации — коллоид и фолликулярные клетки без признаков атипии |
| Фолликулярная аденома | Клональная опухоль, происходящая из фолликулярных клеток | Обычно солитарный инкапсулированный узел с фолликулярной архитектурой | Критерий аденомы — отсутствие прорастания капсулы и сосудов; окончательная оценка требует гистологического исследования |
| Папиллярный рак | Злокачественная опухоль тиреоцитов, часто связанная с активирующими генетическими изменениями MAPK-сигнального пути | Папиллярные структуры, увеличенные ядра с просветлением, ядерными бороздами и внутриядерными включениями | Диагноз устанавливают по ядерным признакам; возможны псаммомные тельца и метастазы в регионарные лимфатические узлы |
| Медуллярная карцинома | Опухоль парафолликулярных C-клеток, а не тиреоцитов | Гнёзда или тяжи опухолевых клеток, часто с амилоидом в строме | Повышение кальцитонина и раково-эмбрионального антигена; при наследственных формах возможна мутация RET |
| Диффузный токсический зоб | Диффузная стимуляция тиреоцитов антителами к рецептору ТТГ | Диффузная гиперплазия и гипертрофия фолликулярного эпителия, фестончатый коллоид | Тиреотоксикоз, повышенные свободные Т4/Т3 и антитела к рецептору ТТГ; увеличение железы носит диффузный характер |
| Фолликулярная неоплазия по данным цитологии | Пролиферация фолликулярных клеток, при которой цитологически нельзя надёжно отличить аденому от карциномы | Микрофолликулы и малое количество коллоида без специфических ядерных признаков папиллярного рака | Разграничение проводят по инвазии капсулы или сосудов при послеоперационном гистологическом исследовании |
Узловой коллоидный зоб часто выявляется при ультразвуковом исследовании и может протекать при сохранённой функции щитовидной железы. Тактика зависит от размера и ультразвукового риска узла, наличия симптомов компрессии и уровня ТТГ. При подозрительных признаках выполняют тонкоигольную аспирационную биопсию, а доброкачественные бессимптомные узлы обычно наблюдают динамически.