2) иАПФ (+)
3) иАПФ + бета-блокаторы
4) БРА+петлевой диуретик
Отмеченный вариант — монотерапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) — является обоснованным начальным подходом у пациента с сахарным диабетом, умеренным повышением артериального давления и хронической болезнью почек категории G2 без повышенной альбуминурии. При отсутствии значительного превышения целевого уровня давления предпочтительно начинать с одного препарата, а не с комбинации. Блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы уменьшает образование ангиотензина II и секрецию альдостерона, вызывает вазодилатацию, снижает общее периферическое сопротивление и внутриклубочковое давление.
иАПФ особенно важны при наличии альбуминурии, поскольку обладают нефропротективным и антипротеинурическим действием; при категории A0 их преимущество не является абсолютным, но препарат остается приемлемым вариантом стартовой терапии. До назначения оценивают уровень креатинина, расчетную скорость клубочковой фильтрации и концентрацию калия, а после начала лечения контролируют эти показатели через 7–14 дней и после изменения дозы. Умеренное повышение креатинина возможно, однако его увеличение более чем примерно на 30% от исходного уровня требует исключения гиповолемии, стеноза почечных артерий, приема НПВП и других причин острого повреждения почек.
| Подход | Клиническое место | Ключевые особенности и ограничения |
|---|---|---|
| иАПФ в монотерапии | Рациональный старт при сахарном диабете и хронической болезни почек при умеренном повышении АД | Снижает активность РААС; необходим контроль креатинина и калия |
| иАПФ или БРА при альбуминурии | Предпочтительная блокада РААС при повышенной экскреции альбумина | Уменьшает альбуминурию и риск прогрессирования диабетической болезни почек |
| иАПФ + спиронолактон | Отдельные случаи резистентной гипертензии или сердечной недостаточности | Не является стартовой схемой; высок риск гиперкалиемии и ухудшения функции почек |
| иАПФ + β-адреноблокатор | Артериальная гипертензия при ИБС, тахиаритмии или сердечной недостаточности | Без специальных показаний не оптимален как начальная комбинация |
| БРА + петлевой диуретик | Состояния с задержкой жидкости, выраженными отеками или значительно сниженной фильтрацией | При G2 без перегрузки объемом петлевой диуретик обычно не требуется |
| Комбинированная антигипертензивная терапия | Рассматривается при существенном превышении целевого АД или недостаточном эффекте монотерапии | Предпочтительны рациональные комбинации, например иАПФ с антагонистом кальция или тиазидоподобным диуретиком; сочетание иАПФ с БРА не рекомендуется |
Эффективность лечения оценивают по повторным офисным измерениям и, при необходимости, по домашнему или суточному мониторированию давления. Целевой уровень устанавливают индивидуально, обычно стремясь к значению менее 130/80 мм рт. ст. при хорошей переносимости и отсутствии ортостатических реакций. Важны ограничение соли, контроль массы тела, регулярная физическая активность и коррекция других факторов сердечно-сосудистого риска. При кашле, ангионевротическом отеке или непереносимости иАПФ рассматривают переход на блокатор рецепторов ангиотензина II.