2) иАПФ +петлевой диуретик
3) иАПФ + тиазидный диуретик (+)
4) БРА +спиронолактон
При артериальной гипертензии 2 степени стартовая терапия обычно должна включать комбинацию двух препаратов с различным механизмом действия, поскольку монотерапия часто не обеспечивает достижение целевого артериального давления. Сочетание ингибитора АПФ (иАПФ) с тиазидным или тиазидоподобным диуретиком рационально у пациента с сахарным диабетом и хронической болезнью почек G3a: иАПФ блокирует образование ангиотензина II, снижает вазоконстрикцию и внутриклубочковое давление, а диуретик уменьшает объём циркулирующей крови и натрий-зависимую нагрузку на сосудистое русло.
При ХБП C3a скорость клубочковой фильтрации обычно составляет 45–59 мл/мин/1,73 м², поэтому тиазидные диуретики сохраняют антигипертензивную эффективность. Особенно убедительно применение иАПФ при наличии альбуминурии, поскольку препараты этой группы обладают нефропротективным действием и уменьшают экскрецию альбумина. Петлевой диуретик преимущественно используют при выраженном снижении функции почек, отёчном синдроме или перегрузке объёмом; спиронолактон не относится к стандартной стартовой терапии и применяется главным образом при резистентной гипертензии из-за риска гиперкалиемии при диабете и ХБП.
| Клиническая ситуация | Предпочтительный подход | Обоснование |
|---|---|---|
| Артериальная гипертензия 2 степени | Стартовая комбинация двух препаратов | Более высокая вероятность быстрого достижения целевого давления по сравнению с монотерапией |
| Сахарный диабет с ХБП и альбуминурией | иАПФ или БРА как компонент схемы | Снижение внутриклубочкового давления и альбуминурии, нефропротективный эффект |
| ХБП G3a, СКФ 45–59 мл/мин/1,73 м² | Тиазидный или тиазидоподобный диуретик | Сохраняет достаточную гипотензивную эффективность на этой стадии ХБП |
| СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м² или выраженные отёки | Петлевой диуретик | Более выраженное натрийуретическое и диуретическое действие при тяжёлой почечной недостаточности и задержке жидкости |
| Резистентная артериальная гипертензия | Добавление спиронолактона после стандартной трёхкомпонентной терапии | Антагонист минералокортикоидных рецепторов эффективен при резистентной гипертензии, но повышает риск гиперкалиемии |
| Контроль безопасности иАПФ | Определение креатинина и калия через 1–2 недели после начала или увеличения дозы | Необходимо своевременно выявить гиперкалиемию и клинически значимое снижение функции почек |
Таким образом, сочетание иАПФ с тиазидным диуретиком соответствует принципу начальной комбинированной терапии при гипертензии 2 степени и учитывает наличие диабетической и почечной патологии. Давление следует снижать постепенно, с индивидуальной оценкой переносимости и последующей титрацией доз. Необходимо контролировать креатинин, калий, натрий и показатели альбуминурии. Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы комбинацией иАПФ и БРА не рекомендуется.