2) факоэмульсификация катаракты
3) трабекулопластика
4) цилиоабляция
Гемофтальм — это кровоизлияние в стекловидное тело, которое вызывает плавающие помутнения, снижение остроты зрения и при массивном кровотечении — практически полную утрату визуализации глазного дна. Частыми причинами являются пролиферативная диабетическая ретинопатия с разрывом новообразованных сосудов, разрыв или отслойка сетчатки, травма, окклюзии сосудов сетчатки и возрастные витреоретинальные изменения.
Витрэктомия, чаще выполняемая трансцилиарным доступом через плоскую часть цилиарного тела, позволяет удалить кровь и изменённое стекловидное тело, устранить витреоретинальную тракцию и осмотреть сетчатку. Во время операции возможно выполнение эндолазеркоагуляции, закрытие разрывов, удаление фиброваскулярных мембран и введение тампонирующего агента при отслойке сетчатки. Метод особенно показан при плотном или длительно не рассасывающемся гемофтальме, рецидивирующих кровоизлияниях, сочетании с тракционной или регматогенной отслойкой сетчатки и невозможности провести лазерное лечение из-за непрозрачности стекловидного тела.
При небольшом стабильном кровоизлиянии без признаков отслойки сетчатки допустима динамическая тактика с ультразвуковым контролем, лечением причины и последующей лазеркоагуляцией после прояснения оптических сред. Интравитреальные ингибиторы VEGF могут использоваться как дополнение при диабетической ретинопатии, но не заменяют удаление уже излившейся крови. Факоэмульсификация лечит помутнение хрусталика, а трабекулопластика и циклоабляция направлены на снижение внутриглазного давления и не устраняют гемофтальм.
| Подход или клиническая ситуация | Основная цель | Роль при гемофтальме |
|---|---|---|
| Небольшой свежий гемофтальм без отслойки сетчатки | Ожидание самостоятельного рассасывания крови и лечение причины | Наблюдение, ограничение нагрузки, контроль зрения и В-сканирование; операция не всегда требуется |
| Плотный или длительно сохраняющийся гемофтальм | Удаление крови и восстановление прозрачности стекловидного тела | Показание к витрэктомии pars plana, особенно при выраженном снижении зрения |
| Пролиферативная диабетическая ретинопатия | Устранение источника кровотечения и ишемической стимуляции неоваскуляризации | Витрэктомия с эндолазеркоагуляцией; анти-VEGF может применяться как вспомогательная терапия |
| Разрыв или отслойка сетчатки, не визуализируемые из-за крови | Восстановление анатомии сетчатки и предотвращение потери зрения | Срочная или ранняя витрэктомия с закрытием разрыва и при необходимости тампонадой |
| Катаракта | Удаление помутневшего хрусталика | Факоэмульсификация не удаляет кровь из стекловидного тела и не является самостоятельным лечением гемофтальма |
| Глаукома с повышенным внутриглазным давлением | Снижение продукции или улучшение оттока внутриглазной жидкости | Трабекулопластика и циклоабляция не устраняют кровоизлияние; применяются только при соответствующих показаниях к лечению глаукомы |
Диагностика включает биомикроскопию, осмотр глазного дна после расширения зрачка и В-сканирование при его невозможности. Необходимо установить источник кровотечения и исключить отслойку сетчатки, поскольку тактика определяется не только объёмом крови, но и состоянием сетчатки. У пациентов с сахарным диабетом важны коррекция гипергликемии и артериального давления, а также обследование второго глаза на признаки пролиферативной ретинопатии.