2) бета-адреноблокаторов
3) глюкокортикоидов (+)
4) агонистов дофаминовых рецепторов
Глюкокортикоид-индуцированный остеопороз
Системная терапия глюкокортикоидами является одной из наиболее частых лекарственных причин вторичного остеопороза. Риск возрастает уже при приёме преднизолона или эквивалентной дозы около 2,5 мг в сутки в течение 3 месяцев и более, особенно при использовании высоких доз, длительном лечении и наличии дополнительных факторов риска переломов.
Патогенез многофакторный. Глюкокортикоиды подавляют дифференцировку и активность остеобластов, уменьшают синтез остеокальцина и способствуют апоптозу остеобластов и остеоцитов; на раннем этапе одновременно повышается резорбция кости вследствие увеличения относительной активности остеокластов. Дополнительно снижается всасывание кальция в кишечнике, увеличивается его почечная экскреция, нарушается секреция половых гормонов и мышечная функция, что повышает риск падений.
Потеря костной массы наиболее выражена в первые 3–6 месяцев лечения и преимущественно затрагивает трабекулярную кость. Поэтому типичны компрессионные переломы позвонков, нередко клинически бессимптомные, а также переломы шейки бедра, рёбер и дистального отдела предплечья. В отличие от некоторых других лекарственных воздействий, глюкокортикоиды имеют доказанную прямую связь с развитием вторичного остеопороза и переломами при длительном применении.
| Аспект | Характеристика при глюкокортикоид-индуцированном остеопорозе |
|---|---|
| Клинически значимая экспозиция | Системные глюкокортикоиды в дозе примерно ≥2,5 мг/сут преднизолона в течение ≥3 месяцев; риск увеличивается с дозой и длительностью терапии. |
| Основной механизм | Подавление остеобластогенеза и функции остеобластов, повреждение остеоцитов, раннее усиление костной резорбции. |
| Нарушения кальциевого обмена | Снижение кишечной абсорбции кальция, увеличение его почечной потери, возможное развитие отрицательного кальциевого баланса и вторичного усиления паратиреоидной стимуляции. |
| Наиболее характерные переломы | Компрессионные переломы позвонков, переломы проксимального отдела бедра, рёбер и дистального отдела лучевой кости; позвоночные переломы могут протекать без выраженной боли. |
| Денситометрические критерии | У женщин после менопаузы и мужчин ≥50 лет остеопороз соответствует T-критерию ≤−2,5; однако перелом позвонка или бедра на фоне минимальной травмы имеет диагностическое значение независимо от показателя минеральной плотности кости. |
| Оценка риска | Используются двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, оценка переломов позвонков и калькулятор FRAX с учётом терапии глюкокортикоидами; FRAX может недооценивать риск при высоких дозах. |
| Профилактика и лечение | Применяют минимальную эффективную дозу глюкокортикоида, коррекцию дефицита кальция и витамина D, физические нагрузки и профилактику падений; при высоком риске переломов показана антиостеопоротическая терапия, чаще бисфосфонатами, а в отдельных случаях деносумабом или анаболическими препаратами. |
До начала длительного лечения целесообразно определить исходный риск переломов, выполнить денситометрию и оценить наличие ранее перенесённых переломов. При появлении боли в спине, уменьшении роста или формировании кифоза необходимо исключать компрессионные переломы позвонков. Отмена глюкокортикоидов должна проводиться по клиническим показаниям и с постепенным снижением дозы, поскольку резкая отмена опасна развитием надпочечниковой недостаточности. Формирование перелома во время терапии требует пересмотра интенсивности профилактики и лечения независимо от выраженности снижения минеральной плотности кости.