2) синдрома множественной эндокринной неоплазии тип 1 (+)
3) синдрома Кернса–Сейра
4) болезни Гиппеля-Линдау
Сочетание соматотропиномы с выраженной гипергастринемией и тяжёлым язвенным поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта характерно для синдрома множественной эндокринной неоплазии 1-го типа (МЭН-1). Это аутосомно-доминантный опухолевый синдром, обусловленный патогенными вариантами гена MEN1, кодирующего опухолевый супрессор менин. Основные проявления МЭН-1 включают первичный гиперпаратиреоз, аденомы передней доли гипофиза и нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки.
Гипергастринемия в сочетании с рецидивирующими, множественными или резистентными к стандартной терапии язвами заставляет предполагать гастриному и синдром Золлингера–Эллисона. Гастринома секретирует избыток гастрина, который стимулирует париетальные клетки желудка и вызывает выраженную гиперсекрецию соляной кислоты; следствием становятся язвенная болезнь, гастроэзофагеальный рефлюкс и иногда секреторная диарея. При МЭН-1 гастриномы часто локализуются в двенадцатиперстной кишке, могут быть множественными и сочетаться с другими эндокринными опухолями.
Наличие уже установленной соматотропиномы, то есть гормонально активной опухоли гипофиза с гиперсекрецией гормона роста, существенно повышает вероятность синдромального характера заболевания. Клинически МЭН-1 может быть диагностирован при наличии у одного пациента двух и более основных МЭН-1-ассоциированных эндокринных опухолей; подтверждение патогенного варианта MEN1 имеет особое значение для обследования родственников. При оценке гипергастринемии необходимо учитывать применение ингибиторов протонной помпы и состояния с гипо- или ахлоргидрией, поскольку они также способны повышать концентрацию гастрина.
| Признак или синдром | Характерные особенности | Дифференциальное значение |
|---|---|---|
| МЭН-1 | Гиперпаратиреоз, опухоли гипофиза, гастроэнтеропанкреатические нейроэндокринные опухоли | Наиболее соответствует сочетанию соматотропиномы и гастриномы |
| Гастринома | Гиперсекреция гастрина с повышенной кислотопродукцией желудка | Объясняет тяжёлые, рецидивирующие или множественные пептические язвы |
| Соматотропинома | Аденома гипофиза с избыточной секрецией гормона роста и повышением ИФР-1 | Относится к типичным опухолям гипофиза при МЭН-1 |
| Первичный гиперпаратиреоз | Гиперкальциемия при неадекватно повышенном или нормальном ПТГ | Наиболее частое и нередко раннее эндокринное проявление МЭН-1 |
| DIDMOAD | Несахарный диабет, сахарный диабет, атрофия зрительных нервов, тугоухость | Не характеризуется сочетанием гастриномы и аденомы гипофиза |
| Болезнь Гиппеля–Линдау | Гемангиобластомы, опухоли почек, феохромоцитомы, некоторые нейроэндокринные опухоли | Гастринома и соматотропинома не образуют типичного сочетания |
| Синдром Кернса–Сейра | Митохондриальное заболевание с прогрессирующей офтальмоплегией и пигментной ретинопатией | Не относится к синдромам множественных эндокринных неоплазий |
У такого пациента целесообразно целенаправленно искать другие компоненты МЭН-1, прежде всего первичный гиперпаратиреоз, определяя кальций и паратиреоидный гормон. Подтверждение гастриномы основывается на биохимической оценке гастрина в контексте желудочной кислотопродукции и при необходимости на дополнительных функциональных и визуализирующих исследованиях. Выявление МЭН-1 имеет значение не только для лечения конкретных опухолей, но и для пожизненного наблюдения за пациентом и проведения генетического консультирования семьи.