2) синдрома множественной эндокринной неоплазии тип 2
3) комплекса Карни
4) синдрома Мак-Кьюна-Олбрайта
Сочетание первичного гиперпаратиреоза с глюкагономой характерно для синдрома множественной эндокринной неоплазии типа 1 (МЭН-1). Заболевание обусловлено герминальной инактивирующей мутацией гена MEN1, кодирующего белок менина, участвующий в регуляции транскрипции, клеточного цикла и опухолевой супрессии. В результате формируется предрасположенность к множественным гормонально активным опухолям эндокринных органов.
Классический спектр МЭН-1 включает опухоли околощитовидных желез, аденомы гипофиза и нейроэндокринные опухоли гастроэнтеропанкреатической системы. Глюкагонома представляет собой нейроэндокринную опухоль α-клеток поджелудочной железы, секретирующую глюкагон; для нее характерны некролитическая мигрирующая эритема, сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе, снижение массы тела, анемия и тромбозы. Первичный гиперпаратиреоз обычно является наиболее ранним и частым проявлением МЭН-1, а его сочетание с панкреатической нейроэндокринной опухолью требует обследования на синдром и медико-генетического консультирования.
Клинически МЭН-1 подтверждают выявлением двух из трех основных типов опухолей либо одной характерной опухоли у пациента с патогенным вариантом MEN1 или отягощенным семейным анамнезом. Для диагностики оценивают кальций и паратгормон, гормональную активность опухоли, выполняют визуализацию поджелудочной железы и гипофиза; при подтверждении синдрома необходим скрининг родственников первой линии.
| Синдром или состояние | Генетическая основа | Типичные эндокринные проявления | Признаки, помогающие отличить |
|---|---|---|---|
| МЭН-1 | Инактивирующая мутация MEN1, аутосомно-доминантное наследование | Первичный гиперпаратиреоз, опухоли гипофиза, гастроэнтеропанкреатические нейроэндокринные опухоли, включая глюкагоному | Сочетание опухолей трех П : parathyroid, pituitary, pancreatic; возможны множественные и метахронные опухоли |
| МЭН-2А | Активирующая мутация RET | Медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, иногда первичный гиперпаратиреоз | Глюкагонома не относится к типичным проявлениям; ключевое значение имеет повышение кальцитонина и выявление мутации RET |
| Комплекс Карни | Чаще инактивирующая мутация PRKAR1A, обычно аутосомно-доминантное наследование | Пятнистая пигментация, миксомы, первичная пигментированная узловая адренокортикальная болезнь, опухоли яичек и гипофиза | Гиперкортицизм при низком АКТГ, кожная пигментация и сердечные миксомы; сочетание с глюкагономой нехарактерно |
| Синдром Мак-Кьюна—Олбрайта | Постзиготная мозаичная активирующая мутация GNAS | Фиброзная дисплазия костей, преждевременное половое развитие, тиреотоксикоз и другие автономные эндокринопатии | Не наследуется по классическому аутосомно-доминантному типу; характерны пятна кофе с молоком и полиостозная фиброзная дисплазия |
| Первичный гиперпаратиреоз при МЭН-1 | Множественная гиперплазия или аденомы околощитовидных желез | Гиперкальциемия, повышенный или неоправданно нормальный паратгормон, гипофосфатемия | Часто возникает в молодом возрасте, имеет множественный характер и может рецидивировать после операции |
| Глюкагонома при МЭН-1 | Панкреатическая нейроэндокринная опухоль, происходящая из α-клеток | Гиперглюкагонемия, диабет, некролитическая мигрирующая эритема, похудание, анемия | Подтверждается повышением глюкагона с учетом гипергликемии и выявлением нейроэндокринной опухоли по данным КТ, МРТ или эндоскопического ультразвукового исследования |
МЭН-2А также может сопровождаться первичным гиперпаратиреозом, однако наличие глюкагономы смещает вероятность в пользу МЭН-1. При подозрении на МЭН-1 следует исключать другие гастроэнтеропанкреатические опухоли, особенно гастриному, инсулиному и соматостатиному. Тактика лечения определяется гормональной активностью, размером и распространенностью опухоли, а также контролем гиперпаратиреоза. Генетическое подтверждение имеет значение не только для пациента, но и для каскадного обследования родственников.