2) синдрома Кернса–Сейра
3) синдрома DIDMOAD
4) синдрома множественной эндокринной неоплазии тип 1 (+)
Мигрирующая некротизирующая эритема является характерным кожным проявлением синдрома глюкагономы — нейроэндокринной опухоли α-клеток поджелудочной железы, секретирующей избыток глюкагона. Гиперглюкагонемия вызывает выраженное катаболическое состояние, дефицит аминокислот, цинка и незаменимых жирных кислот, что приводит к рецидивирующим эритематозным, эрозивным и коркообразующим очагам, возникающим на новых участках кожи по мере заживления прежних. В сочетании с пролактиномой этот признак требует поиска гастроэнтеропанкреатической нейроэндокринной опухоли.
Синдром множественной эндокринной неоплазии типа 1 (MEN1) обусловлен патогенными вариантами гена MEN1, кодирующего белок менин, и наследуется преимущественно аутосомно-доминантно. К классическим компонентам синдрома относятся первичный гиперпаратиреоз, опухоли гипофиза, особенно пролактинома, и гастроэнтеропанкреатические нейроэндокринные опухоли, включая глюкагоному. Клинический диагноз MEN1 устанавливают при наличии двух из этих трёх основных опухолей либо одной из них в сочетании с подтверждённой мутацией MEN1 или заболеванием у родственника первой степени; поэтому пролактинома и вероятная глюкагонома формируют обоснованное подозрение на данный синдром.
Для подтверждения предполагаемой глюкагономы оценивают концентрацию глюкагона натощак с учётом почечной недостаточности и других причин гиперглюкагонемии, исследуют гликемию, аминокислотный статус и выполняют визуализацию поджелудочной железы. В дальнейшем показаны обследование на гиперпаратиреоз, оценка других компонентов MEN1, генетическое консультирование и при необходимости молекулярно-генетическое исследование. Болезнь Гиппеля—Линдау, синдром Кернса—Сейра и синдром DIDMOAD не объясняют типичное сочетание пролактиномы с мигрирующей некротизирующей эритемой.
| Состояние | Ключевые проявления | Значение для дифференциальной диагностики |
|---|---|---|
| MEN1 | Первичный гиперпаратиреоз, аденома гипофиза, гастроэнтеропанкреатические нейроэндокринные опухоли | Наиболее вероятен при сочетании пролактиномы с признаками глюкагономы; подтверждается клиническими критериями или вариантом MEN1 |
| Глюкагонома | Мигрирующая некротизирующая эритема, сахарный диабет или гипергликемия, похудание, анемия, тромбозы; стойкое повышение глюкагона | Непосредственный источник кожного синдрома; может быть спорадической или входить в структуру MEN1 |
| Болезнь Гиппеля—Линдау | Гемангиобластомы ЦНС и сетчатки, светлоклеточный рак почки, феохромоцитома, некоторые панкреатические опухоли | Панкреатические опухоли возможны, но пролактинома и мигрирующая некротизирующая эритема не являются типичным сочетанием |
| Синдром Кернса—Сейра | Митохондриальная офтальмоплегия, птоз, пигментная ретинопатия, нарушения проводимости сердца, эндокринные расстройства | Не характеризуется множественными эндокринными опухолями и глюкагономой |
| Синдром DIDMOAD (Wolfram) | Сахарный диабет, несахарный диабет, атрофия зрительных нервов, нейросенсорная тугоухость | Наследственное нейродегенеративное заболевание без типичной связи с пролактиномой и опухолями островковых клеток |
| Неопухолевые причины кожных поражений | Дефицит цинка, мальабсорбция, заболевания печени, дефицит незаменимых жирных кислот, тяжёлые системные состояния | Могут имитировать некротизирующую эритему; требуют исключения до трактовки высыпаний как признака глюкагономы |
При подозрении на MEN1 обследование должно включать определение кальция и паратгормона, пролактина, гастроэнтеропанкреатических гормонов и целенаправленную визуализацию. Верификация опухоли поджелудочной железы возможна с помощью КТ или МРТ, эндоскопического ультразвукового исследования и соматостатин-рецепторной ПЭТ/КТ. Лечение определяется распространённостью процесса и может включать хирургическое удаление опухоли, аналоги соматостатина и терапию метастатической нейроэндокринной опухоли. Родственникам пациента при подтверждении MEN1 рекомендуется генетическое консультирование и поэтапный скрининг.