2) общий
3) непрямой
4) неконъюгированный
Водорастворимой является прямая, или конъюгированная, фракция билирубина. В гепатоцитах неконъюгированный билирубин связывается с двумя молекулами глюкуроновой кислоты под действием УДФ-глюкуронилтрансферазы (UGT1A1), превращаясь преимущественно в билирубиндиглюкуронид. Конъюгация повышает полярность молекулы, благодаря чему она растворяется в плазме и активно секретируется в желчные канальцы.
Прямой билирубин при повышении концентрации может фильтроваться в почечных клубочках, поэтому конъюгированная гипербилирубинемия сопровождается билирубинурией и потемнением мочи. Неконъюгированный билирубин связан с альбумином, практически не растворяется в воде и не выводится с мочой; его увеличение характерно, например, для гемолиза или нарушения конъюгации. Термин прямой отражает реакцию с диазореактивом без предварительного ускорения, а не направление метаболического превращения.
Определение фракций билирубина помогает установить преимущественный механизм желтухи: усиленное образование пигмента, недостаточность его конъюгации, повреждение гепатоцитов или нарушение оттока желчи. При холестазе и механической обструкции обычно преобладает конъюгированная фракция, которая поступает обратно в кровь и затем выделяется почками.
| Показатель или состояние | Преимущественная форма билирубина | Растворимость в воде | Билирубин в моче | Типичные диагностические признаки |
|---|---|---|---|---|
| Прямой билирубин | Конъюгированный билирубин, главным образом моно- и диглюкуронид | Растворим | Появляется при значимом повышении в крови | Повышается при холестазе, обструкции желчных путей и многих поражениях печени |
| Непрямой билирубин | Неконъюгированный билирубин, связанный с альбумином | Практически нерастворим | Обычно отсутствует | Преобладает при гемолизе, неэффективном эритропоэзе, синдроме Жильбера |
| Общий билирубин | Сумма прямой и непрямой фракций | Зависит от соотношения фракций | Зависит от уровня прямой фракции | Используется для оценки выраженности гипербилирубинемии, но не определяет её механизм без фракционирования |
| Гемолитическая желтуха | Преимущественно непрямой | Преимущественно нерастворимая фракция | Нет | Повышены ретикулоциты и ЛДГ, снижены гаптоглобин; возможна усиленная экскреция уробилиногена |
| Гепатоцеллюлярная желтуха | Смешанная, со значительным ростом прямой фракции | Часть билирубина растворима | Часто есть | Повышение АЛТ и АСТ, нарушение захвата, конъюгации и экскреции билирубина |
| Механическая желтуха | Преимущественно прямой | Растворимая фракция преобладает | Выраженная билирубинурия | Повышение ЩФ и ГГТ, светлый кал, темная моча, кожный зуд |
| Синдром Жильбера | Преимущественно непрямой | Нерастворимая фракция | Нет | Доброкачественная неконъюгированная гипербилирубинемия при снижении активности UGT1A1 |
В лабораторной интерпретации прямую гипербилирубинемию оценивают вместе с активностью АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы и ГГТ. При холестазе рост конъюгированного билирубина сочетается с повышением щелочной фосфатазы и ГГТ, а при гемолизе печёночные ферменты обычно не имеют холестатического профиля. Наличие билирубина в моче указывает на циркуляцию водорастворимой фракции. При тяжёлом поражении печени возможно образование альбумин-связанного дельта-билирубина , который также относится к прямой фракции и дольше сохраняется в крови.