2) синдрома DIDMOAD
3) синдрома множественной эндокринной неоплазии тип 2 (+)
4) болезни Гиппеля-Линдау
Кальцитонин синтезируется парафолликулярными C-клетками щитовидной железы и является чувствительным маркером их гиперплазии и медуллярного рака щитовидной железы. Паратиреоциты кальцитонин не продуцируют, поэтому его стойкое повышение у пациента с первичным гиперпаратиреозом не объясняется самим аденомой или гиперплазией околощитовидных желез. Такое сочетание требует исключения синдрома множественной эндокринной неоплазии 2-го типа, прежде всего варианта MEN2A.
MEN2A обусловлен герминальной активирующей мутацией гена RET и наследуется аутосомно-доминантно. Для него характерно сочетание медуллярного рака щитовидной железы или гиперплазии C-клеток, феохромоцитомы и первичного гиперпаратиреоза, который выявляется примерно у 20–30% пациентов. Повышенный базальный кальцитонин в этой ситуации отражает возможное поражение C-клеток и может быть ранним биохимическим признаком медуллярного рака, нередко предшествующим появлению выраженного узлового образования.
Диагностическая тактика включает повторное определение базального кальцитонина с учетом используемого метода, ультразвуковое исследование щитовидной железы и молекулярно-генетическое исследование RET. До хирургического вмешательства необходимо исключить феохромоцитому, поскольку нераспознанная опухоль при операции может привести к тяжелому гипертоническому кризу. Незначительное или нестойкое повышение кальцитонина также бывает связано с почечной недостаточностью, гипергастринемией, приемом ингибиторов протонной помпы, курением или аналитической интерференцией.
| Состояние | Генетическая или патогенетическая основа | Связь с кальцитонином и гиперпаратиреозом | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| MEN2A | Герминальная активирующая мутация RET, аутосомно-доминантное наследование | Медуллярный рак щитовидной железы; первичный гиперпаратиреоз встречается примерно у 20–30% больных | Повышенный базальный кальцитонин, узел щитовидной железы или гиперплазия C-клеток, возможная феохромоцитома |
| MEN2B | Чаще мутация RET p.Met918Thr | Характерны медуллярный рак и феохромоцитома; первичный гиперпаратиреоз обычно не типичен | Ранний агрессивный медуллярный рак, слизистые невромы, марфаноидный фенотип, ганглионевроматоз кишечника |
| Семейный медуллярный рак щитовидной железы | Наследственная мутация RET, но без обязательного сочетания с феохромоцитомой и гиперпаратиреозом | Кальцитонин повышен вследствие опухоли C-клеток; гиперпаратиреоз не является характерным компонентом | Семейные случаи медуллярного рака при отсутствии других проявлений MEN2 |
| Спорадический медуллярный рак | Соматические изменения опухолевых клеток, чаще без наследственного синдрома | Выраженное или стойкое повышение кальцитонина; первичный гиперпаратиреоз обычно отсутствует | Одиночный узел щитовидной железы, отсутствие семейного анамнеза и других эндокринных опухолей |
| Изолированный первичный гиперпаратиреоз | Аденома или гиперплазия околощитовидных желез | Повышены кальций и ПТГ, а кальцитонин обычно остается нормальным | При стойком повышении кальцитонина необходимо искать сопутствующее заболевание C-клеток или наследственный синдром |
| Неопухолевое повышение кальцитонина | Снижение клиренса, гипергастринемия, лекарственное влияние или лабораторная интерференция | Чаще умеренное, нестойкое повышение без убедительных признаков медуллярного рака | Проверка функции почек, лекарственного анамнеза, повторный анализ и при необходимости исследование другим методом |
Таким образом, сочетание первичного гиперпаратиреоза с подтвержденным повышением кальцитонина наиболее важно рассматривать как возможный MEN2A, а не как проявление изолированного заболевания околощитовидных желез. Выявление патогенного варианта RET подтверждает наследственную природу синдрома и является основанием для обследования родственников первой линии. При подозрении на MEN2 хирургическая тактика определяется с учетом риска медуллярного рака и обязательного исключения феохромоцитомы.