2) появлением резких болей в эпигастрии, асцитом, рвотой
3) увеличением жёлчного пузыря, кожным зудом, увеличением печени (+)
4) увеличением печени, кожным зудом, асцитом
Механическая желтуха при опухолевой обструкции желчных путей возникает вследствие сдавления или прорастания общего желчного протока, чаще при новообразованиях головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка или дистального отдела холедоха. Постепенное нарушение оттока желчи приводит к внутрипечёночному холестазу, накоплению конъюгированного билирубина и желчных кислот в крови. Поэтому типичны желтушное окрашивание кожи и склер, тёмная моча, обесцвеченный стул и интенсивный кожный зуд.
Увеличение желчного пузыря при опухолевой обструкции является проявлением симптома Курвуазье: при медленно нарастающем препятствии дистальнее пузырного протока желчный пузырь постепенно растягивается и становится пальпируемым, обычно без выраженной болезненности. Холестаз и венозно-лимфатические нарушения в печени могут сопровождаться её увеличением. Именно сочетание безболезненной дилатации желчного пузыря, кожного зуда и гепатомегалии наиболее соответствует опухолевой природе механической желтухи.
При желчнокаменной болезни обструкция чаще развивается остро, сопровождается приступообразной болью и воспалительными изменениями, а хронически склерозированный желчный пузырь обычно не увеличивается. Однако симптом Курвуазье не является абсолютным: при опухолях ворот печени или проксимального отдела желчных протоков желчный пузырь может оставаться неизменённым. Поэтому клинические признаки требуют подтверждения визуализирующими методами, прежде всего ультразвуковым исследованием и контрастной компьютерной или магнитно-резонансной томографией.
| Признак | Опухолевая обструкция | Практическое значение |
|---|---|---|
| Темп развития | Обычно постепенный, прогрессирующий | Более характерен для новообразования, чем для миграции камня |
| Кожный зуд | Частый и выраженный | Связан с накоплением желчных кислот при холестазе |
| Жёлчный пузырь | Увеличен и чаще безболезненен при дистальной обструкции | Симптом Курвуазье указывает на вероятную опухоль дистального отдела желчных путей |
| Печень | Может быть увеличена вследствие внутрипечёночного холестаза | Гепатомегалия поддерживает диагноз длительной билиарной обструкции |
| Лабораторный профиль | Преимущественное повышение прямого билирубина, щелочной фосфатазы и ГГТ | Характеризует холестатический тип поражения |
| Боль | Может отсутствовать или быть умеренной | Безболевая прогрессирующая желтуха требует исключения опухоли |
| Проксимальная локализация опухоли | При опухоли ворот печени желчный пузырь обычно не увеличен | Отсутствие симптома Курвуазье не исключает злокачественную обструкцию |
Для уточнения уровня блока и его причины используют ультразвуковое исследование, КТ с контрастированием или МР-холангиопанкреатографию. При декомпенсированном холестазе может потребоваться эндоскопическое или чрескожное билиарное дренирование. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография преимущественно применяется как лечебная процедура, включая установку стента и получение материала для морфологической верификации. Окончательная тактика определяется локализацией и резектабельностью опухоли.