2) луковице
3) нисходящей части (+)
4) нижней части
Преимущественная локализация дивертикулов двенадцатиперстной кишки — нисходящая часть (D2), чаще медиальная стенка в периампулярной зоне, рядом с большим дуоденальным сосочком. Это связано с анатомически менее прочными участками кишечной стенки, через которые проходят общий желчный проток, проток поджелудочной железы, сосуды и нервные элементы. Большинство таких образований представляет собой приобретённые экстралюминальные псевдодивертикулы: слизистая оболочка и подслизистый слой выпячиваются через дефект мышечной оболочки под действием внутрипросветного давления.
Дивертикулы луковицы встречаются значительно реже; патологические изменения этой области чаще связаны с язвенной болезнью и постъязвенной деформацией. Периампулярное расположение дивертикула имеет клиническое значение, поскольку он может сдавливать терминальный отдел общего желчного протока, изменять положение большого дуоденального сосочка или затруднять отток желчи и панкреатического секрета. Возможными осложнениями являются холангит, механическая желтуха при отсутствии конкрементов — синдром Леммеля, острый панкреатит, кровотечение, дивертикулит и перфорация.
Большинство дуоденальных дивертикулов протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при эзофагогастродуоденоскопии, компьютерной томографии или рентгеноконтрастном исследовании. Эндоскопически определяется устье полости, иногда содержащее пищевые массы или желчь; при периампулярной локализации особенно важно установить взаимное расположение дивертикула и большого дуоденального сосочка. На КТ характерна сообщающаяся с просветом кишки структура с газом, жидкостью или контрастным веществом, что помогает отличить её от кистозных образований поджелудочной железы и желчных протоков.
| Признак или состояние | Характерные особенности | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Экстралюминальный приобретённый дивертикул | Выпячивание слизистой и подслизистого слоя через слабый участок мышечной оболочки | Наиболее распространённый тип; типично располагается в нисходящей части ДПК |
| Периампулярный дивертикул | Находится рядом с большим дуоденальным сосочком или содержит его в своей полости | Может затруднять канюляцию при ЭРХПГ и вызывать билиарные или панкреатические осложнения |
| Внутрипросветный дивертикул | Редкая врождённая мембраноподобная структура, выступающая в просвет кишки | Может обусловливать частичную дуоденальную обструкцию |
| КТ-признаки дивертикула | Полость у медиальной стенки D2 с газом, уровнем жидкости, пищевыми массами или контрастом | Наличие сообщения с просветом ДПК подтверждает кишечное происхождение образования |
| Кистозное образование поджелудочной железы | Обычно не содержит газа и не сообщается с просветом кишки | Требует разграничения с заполненным жидкостью парадуоденальным дивертикулом |
| Холедохальная киста или расширенный желчный проток | Имеет связь с билиарным деревом, выявляемую при МР-холангиопанкреатографии | Отличается отсутствием прямого сообщения с просветом двенадцатиперстной кишки |
| Осложнённый дивертикул | Утолщение стенки, инфильтрация окружающей клетчатки, кровотечение или свободный газ | Указывает на дивертикулит, перфорацию либо другое осложнение, требующее активной лечебной тактики |
Бессимптомный дуоденальный дивертикул обычно не требует лечения. При развитии билиарной обструкции, панкреатита или кровотечения применяются эндоскопические методы, а хирургическое вмешательство рассматривается при перфорации, выраженном воспалении или невозможности эндоскопической коррекции. Во время дуоденоскопии необходимо осторожно осматривать медиальную стенку нисходящей части кишки, поскольку большой сосочек может располагаться на краю дивертикула или внутри него. Таким образом, характерная локализация в D2 определяется сочетанием анатомической слабости стенки и близости структур панкреатобилиарной зоны.