2) колоноскопия (+)
3) ректороманоскопия
4) дефекография
Колоноскопия может потребоваться для исключения заболеваний толстой кишки, способных имитировать хроническую тазовую боль или поддерживать её рефлекторно через общую висцеральную иннервацию. Исследование позволяет осмотреть слизистую всей толстой кишки до слепой кишки, при необходимости оценить терминальный отдел подвздошной кишки, выявить воспалительные изменения, опухоль, полипы, дивертикулярную болезнь и выполнить прицельную биопсию. Гистологическое исследование особенно важно при подозрении на воспалительное заболевание кишечника или микроскопический колит, когда эндоскопическая картина может быть малоизменённой.
Показаниями к включению колоноскопии в диагностический поиск служат сочетание боли с изменением характера стула, длительной диареей или запорами, патологическими примесями в кале, железодефицитной анемией, снижением массы тела, лихорадкой, повышением фекального кальпротектина, семейным анамнезом колоректального рака или соответствующим возрастом для скрининга. Отрицательный результат не исключает кишечный эндометриоз: очаги часто располагаются на серозной или мышечной оболочке и не нарушают слизистую, поэтому могут быть недоступны для выявления при колоноскопии. В таких случаях диагностическое значение сохраняют трансвагинальное УЗИ экспертного уровня, МРТ малого таза и лапароскопия.
Ректороманоскопия оценивает только дистальные отделы толстой кишки и потому уступает колоноскопии при неопределённой локализации патологического процесса. Дефекография предназначена преимущественно для диагностики нарушений эвакуации кала и структур тазового дна, а тотальная энтероскопия — для редких случаев предполагаемого заболевания тонкой кишки, например неясного желудочно-кишечного кровотечения. Следовательно, при наличии кишечных симптомов или факторов риска именно колоноскопия обеспечивает наиболее полноценную оценку возможного колоректального источника боли.
| Метод | Основная область исследования | Диагностические возможности при хронической тазовой боли |
|---|---|---|
| Колоноскопия | Вся толстая кишка, при необходимости терминальный отдел подвздошной кишки | Выявление воспалительного заболевания кишечника, опухолей, полипов, дивертикулярной болезни; взятие биопсий |
| Ректороманоскопия | Прямая и дистальная сигмовидная кишка | Целесообразна при подозрении на патологию аноректальной зоны или дистального отдела, но не исключает поражение проксимальной ободочной кишки |
| Дефекография | Акт дефекации и тазовое дно в динамике | Диагностика ректоцеле, внутренней инвагинации, пролапса и диссинергии мышц тазового дна при нарушении эвакуации |
| Тотальная энтероскопия | Тонкая кишка | Применяется при обоснованном подозрении на патологию тонкой кишки, но не является стандартным первым исследованием при тазовой боли |
| Трансвагинальное УЗИ | Матка, придатки, дугласово пространство | Поиск гинекологических причин, эндометриом, гидросальпинкса и некоторых признаков глубокого эндометриоза |
| Лапароскопия | Брюшина, органы малого таза, наружная поверхность кишечника | Прямая визуализация эндометриоза, спаек и другой экстралюминальной патологии; метод инвазивен и не заменяет исследование слизистой кишки |
Выбор исследования должен определяться ведущим симптомокомплексом и наличием признаков органического заболевания. При желудочно-кишечном кровотечении, выраженной анемии, прогрессировании боли или необъяснимом изменении стула обследование выполняют без неоправданной задержки. Биопсия при колоноскопии может быть необходима даже при внешне неизменённой слизистой. Отсутствие находок в толстой кишке направляет поиск к гинекологическим, урологическим, неврологическим и функциональным причинам боли.