2) гортани (+)
3) субсегментарных бронхов
4) сегментарных бронхов
Наиболее выраженное острое нарушение дыхания возникает при параличе мышц гортани, прежде всего задней перстнечерпаловидной мышцы — единственной мышцы, отводящей голосовые складки. При двустороннем поражении складки фиксируются в срединном или парамедианном положении, поэтому голосовая щель не расширяется во время вдоха и становится критически узкой. Формируется обструкция верхних дыхательных путей с инспираторной одышкой, шумным свистящим вдохом — стридором, втяжением уступчивых мест грудной клетки и возможным нарастанием гипоксемии.
Типичная причина такого состояния — двустороннее поражение возвратных гортанных нервов, например после операций на щитовидной железе, при опухолевой компрессии или нейропатии. При эндоскопической оценке выявляется неподвижность одной или обеих голосовых складок; при двустороннем параличе их положение обычно близко к срединному, а просвет голосовой щели резко ограничен. Паралич мышц мягкого нёба преимущественно вызывает гнусавость, нарушение глотания и регургитацию в нос, тогда как поражение бронхиальных структур проявляется преимущественно экспираторной одышкой и свистящими хрипами.
| Поражённая структура | Основная функция | Последствия паралича или дисфункции | Ведущий клинический признак | Эндоскопическая характеристика |
|---|---|---|---|---|
| Мышцы гортани, двустороннее поражение | Отведение и приведение голосовых складок, регуляция просвета голосовой щели | Фиксация складок в парамедианном положении, критическое сужение вдохового просвета | Инспираторный стридор, резкая одышка, признаки верхней обструкции | При ларингоскопии — ограничение или отсутствие движений обеих складок |
| Мышцы гортани, одностороннее поражение | Смыкание голосовых складок и участие в фонации | Недостаточное смыкание складок, нарушение голосообразования | Осиплость, слабый голос, поперхивание; тяжёлая дыхательная недостаточность обычно отсутствует | Одна голосовая складка неподвижна, вторая компенсаторно смещается |
| Мышцы мягкого нёба | Герметизация носоглотки при глотании и формировании речи | Нарушение закрытия носоглотки | Гнусавость, носовая регургитация, дисфагия; выраженная обструкция дыхательных путей нехарактерна | Асимметрия подъёма мягкого нёба при фонации |
| Сегментарные и субсегментарные бронхи | Проведение воздуха к отдельным участкам лёгкого | Локальное или диффузное повышение сопротивления воздушному потоку при бронхоспазме или обтурации | Преимущественно экспираторная одышка, удлинённый выдох, свистящие хрипы | При бронхоскопии — сужение просвета, секрет или эндобронхиальное образование |
| Голосовая щель | Критический участок верхних дыхательных путей, регулирующий поток воздуха | Даже небольшое уменьшение радиуса значительно увеличивает сопротивление воздушному потоку | Стридор обычно громче на вдохе и слышен над гортанью | Оценка ширины щели и синхронности движений при гибкой ларингоскопии |
| Дифференциация уровня обструкции | Определение анатомического отдела, ответственного за дыхательные нарушения | Верхняя обструкция нарушает вдох, нижняя — преимущественно выдох | Стридор характерен для гортани, экспираторные свисты — для бронхов | Ларингоскопия и бронхоскопия позволяют непосредственно установить уровень препятствия |
Двусторонний паралич гортани относится к потенциально жизнеугрожающим состояниям и требует немедленной оценки проходимости дыхательных путей. При нарастающем стридоре, гипоксемии или истощении дыхания рассматриваются методы срочного обеспечения проходимости, включая интубацию или хирургическую трахеостомию. Тактика при стойком поражении определяется причиной нейропатии и степенью восстановления подвижности голосовых складок.