2) мукозэктомия (+)
3) полостная операция
4) диссекция в подслизистом слое
Сочетание гранулярного латерально распространяющегося образования и регулярного ямочного рисунка Kudo IIIs свидетельствует преимущественно о поверхностной аденоматозной неоплазии без эндоскопических признаков глубокой инвазии в подслизистый слой. Тип IIIs характеризуется мелкими, относительно однородными криптами и относится к неопластическим паттернам, однако не соответствует деструктурированному рисунку Kudo V, типичному для инвазивного рака. Мягкоэластичная консистенция и отсутствие описания изъязвления, выраженной депрессии или плотного инфильтративного компонента также поддерживают возможность органосохраняющего эндоскопического лечения.
Эндоскопическая резекция слизистой оболочки — мукозэктомия, или EMR, — является стандартным методом удаления крупных непедункулированных аденоматозных образований размером от 20 мм при отсутствии признаков глубокой подслизистой инвазии. После инъекции раствора в подслизистый слой образование приподнимают над мышечной оболочкой и удаляют петлёй; при диаметре 2,5 см резекция может выполняться единым блоком либо фрагментарно с обязательным удалением всей видимой неопластической ткани. Такой подход обеспечивает получение материала для морфологического исследования и имеет меньшую травматичность по сравнению с диссекцией в подслизистом слое или хирургической резекцией.
| Признак или метод | Диагностическое и лечебное значение |
|---|---|
| Ямочный рисунок Kudo IIIs | Регулярные мелкие крипты соответствуют неопластическому, чаще аденоматозному поражению без явных признаков глубокой инвазии. |
| LST-G | Гранулярная латерально распространяющаяся опухоль обычно растёт поверхностно и чаще пригодна для петлевой эндоскопической резекции. |
| Размер 25 мм | Образование относится к крупным непедункулированным неоплазиям, для которых стандартным эндоскопическим методом служит EMR. |
| Мукозэктомия | Позволяет удалить патологическую слизистую после формирования подслизистой подушки и получить ткань для гистологической оценки. |
| Диссекция в подслизистом слое | Предпочтительна при необходимости обязательной резекции единым блоком, подозрении на поверхностный рак, LST-NG или сложном фиброзном поражении. |
| Аргоноплазменная коагуляция | Не является самостоятельным радикальным методом, поскольку разрушает ткань без полноценного препарата для морфологического исследования. |
| Хирургическая операция | Показана при глубокой подслизистой инвазии, неблагоприятных морфологических признаках, поражении лимфатических узлов или невозможности эндоскопического удаления. |
Перед резекцией необходимо оценить сосудистый и поверхностный рисунок, наличие депрессии и симптом невсхождения образования после подслизистой инъекции. Участок с наиболее крупным узлом или подозрительными изменениями следует удалить первым и направить на прицельное гистологическое исследование. После фрагментарной мукозэктомии образования размером не менее 20 мм требуется ранняя контрольная колоноскопия для исключения остаточной или рецидивной неоплазии. При выявлении инвазивного рака дальнейшая тактика определяется глубиной инвазии, состоянием краёв резекции, лимфоваскулярной инвазией и степенью дифференцировки опухоли.