2) эозинофильным эзофагитом (+)
3) щелочным ожогом пищевода
4) кислотным ожогом пищевода
Эозинофильный эзофагит является хроническим иммуновоспалительным заболеванием пищевода и наиболее важным состоянием для дифференциации с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Обе патологии могут проявляться изжогой, загрудинной болью и дисфагией, а также иметь сходные эндоскопические признаки. При этом для эозинофильного эзофагита особенно характерны интермиттирующая дисфагия к твёрдой пище и эпизоды пищевой обтурации, тогда как при ГЭРБ преобладают изжога и регургитация.
В основе эозинофильного эзофагита лежит преимущественно T2-опосредованное воспаление с инфильтрацией слизистой эозинофилами, ремоделированием стенки и формированием стриктур. Эндоскопически выявляют кольцевидные сужения, продольные борозды, беловатые экссудативные налёты, отёк и хрупкость слизистой; для оценки выраженности изменений может использоваться шкала EREFS. Диагноз подтверждают биопсией: наличие не менее 15 эозинофилов в поле зрения высокой мощности в сочетании с симптомами дисфункции пищевода и исключением других причин эозинофилии.
При ГЭРБ воспаление обусловлено патологическим воздействием желудочного содержимого и подтверждается объективными признаками рефлюкса: эрозивным эзофагитом, пищеводом Баретта либо патологическим уровнем экспозиции кислоты при суточной pH- или pH-импедансометрии. Эозинофильный эзофагит может сосуществовать с ГЭРБ и не исключается только отсутствием эффекта от ингибиторов протонной помпы; ответ на терапию ИПП не является самостоятельным критерием, исключающим этот диагноз.
| Критерий | ГЭРБ | Эозинофильный эзофагит |
|---|---|---|
| Основной механизм | Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс кислого или смешанного содержимого | Иммуновоспалительное поражение пищевода с эозинофильной инфильтрацией и ремоделированием стенки |
| Типичные симптомы | Изжога, регургитация, кислая отрыжка, загрудинная боль | Дисфагия к твёрдой пище, эпизоды её застревания, медленное питание, необходимость запивать пищу |
| Эндоскопические признаки | Эрозии и язвы, преимущественно в дистальном отделе; при длительном течении — стриктура или пищевод Баретта | Кольца, продольные борозды, белые экссудаты, отёк, сужение просвета; изменения могут отсутствовать визуально |
| Гистология | Рефлюкс-ассоциированные изменения; эозинофилы обычно отсутствуют или представлены в небольшом количестве | Не менее 15 эозинофилов в поле зрения высокой мощности; возможны микроабсцессы, базальная гиперплазия и фиброз |
| Подтверждающее исследование | Суточная pH-метрия или pH-импедансометрия; эндоскопическая классификация эрозий по Los Angeles | Множественные биопсии из проксимального и дистального отделов пищевода с гистологической оценкой |
| Принцип лечения | Ингибиторы протонной помпы, коррекция образа жизни; при осложнениях — эндоскопическое или хирургическое лечение по показаниям | ИПП, элиминационная диета или топические глюкокортикостероиды; при стриктурах — осторожная эндоскопическая дилатация |
| Отличие от других поражений | Не связан с острым проглатыванием едких веществ или выраженным иммунодефицитом | Грибковый эзофагит чаще вызывает одинофагию и белые налёты у иммунокомпрометированных пациентов, а химические ожоги имеют внезапное начало после контакта с кислотой или щёлочью |
При подозрении на эозинофильный эзофагит биопсии следует брать даже при внешне неизменённой слизистой, поскольку эндоскопическая картина может быть нормальной. Оптимально получать несколько образцов из разных отделов пищевода, так как распределение воспаления часто неравномерно. У пациентов с дисфагией, пищевой импакцией или недостаточным эффектом стандартной антирефлюксной терапии необходимо целенаправленно исключать эозинофильный эзофагит.