2) рубцовыми изменениями зоны пищеводно-желудочного перехода
3) тонусом нижнего пищеводного сфинктера
4) давлением ножек диафрагмы (+)
Хиатальное сужение формируется в области пищеводного отверстия диафрагмы, которое окружено преимущественно правой ножкой диафрагмы. Тоническое сокращение мышечных волокон ножек создает внешнее циркулярное давление на терминальный отдел пищевода, поэтому этот участок рассматривается как наружный компонент антирефлюксного барьера. Сужение является динамическим: оно усиливается при вдохе, кашле и повышении внутрибрюшного давления.
Нижний пищеводный сфинктер представляет собой функционально-анатомическую зону гладкой мускулатуры дистального пищевода; его тонус препятствует рефлюксу, но не определяет собственно диафрагмальное, или хиатальное, сужение. Рубцовые изменения вызывают фиксированную стриктуру пищеводно-желудочного перехода, а ограничение растяжимости кардии описывает свойства стенки желудка и не является механизмом формирования пищеводного отверстия диафрагмы.
При эндоскопии хиатальное сужение определяется как диафрагмальный отпечаток на пищеводе. Его положение сопоставляют с гастроэзофагеальным переходом, который ориентировочно определяется по проксимальному краю складок желудка, и с Z-линией. Разобщение диафрагмального отпечатка и гастроэзофагеального перехода на 2 см и более является эндоскопическим критерием аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
| Структура или состояние | Основной механизм | Эндоскопический признак | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Хиатальное сужение | Внешняя компрессия пищевода сокращающимися ножками диафрагмы | Диафрагмальный отпечаток, меняющийся при дыхании | Отражает уровень пищеводного отверстия диафрагмы |
| Нижний пищеводный сфинктер | Тоническое сокращение гладкой мускулатуры дистального пищевода | Функциональная зона повышенного давления, четко не всегда видимая эндоскопически | Основной внутренний компонент антирефлюксного барьера |
| Гастроэзофагеальный переход | Переход пищеводного эпителия в желудочный | Проксимальный край желудочных складок | Используется для оценки смещения перехода относительно диафрагмы |
| Аксиальная грыжа пищеводного отверстия | Миграция гастроэзофагеального перехода выше диафрагмы | Расстояние между диафрагмальным отпечатком и переходом ≥ 2 см | Признак нарушения анатомии антирефлюксного барьера |
| Пептическая рубцовая стриктура | Фиброз и ремоделирование стенки после хронического воспаления | Стойкое концентрическое сужение с плотными рубцовыми изменениями | Фиксированная обструкция, не связанная с работой ножек диафрагмы |
| Мышечное кольцо пищевода (кольцо Шацкого) | Тонкая циркулярная складка в дистальном отделе пищевода | Мембранозное сужение в зоне перехода слизистых оболочек | Дифференцируется с хиатальным сужением по локализации и строению |
Оценка хиатальной зоны должна проводиться при умеренной инсуффляции и с учетом дыхательных движений, поскольку чрезмерное расправление пищевода может изменить расстояния между анатомическими ориентирами. При подозрении на грыжу важны также ретрофлексия в желудке и описание размеров грыжевого мешка. Клиническое значение хиатального сужения связано прежде всего с его участием в поддержании антирефлюксного барьера и формировании гастроэзофагеального рефлюкса.