2) гетеротопия бруннеровской железы
3) полип Пейтца – Егерса
4) ювенильный полип
Аденома желудка относится к истинным опухолям, поскольку представляет собой доброкачественное эпителиальное новообразование с автономной пролиферацией железистого эпителия. Морфологически она характеризуется формированием трубчатых, ворсинчатых или тубуловорсинчатых структур и обязательной оценкой степени дисплазии. Чаще аденомы возникают на фоне атрофического гастрита и кишечной метаплазии; несмотря на доброкачественный характер, они являются предраковыми поражениями и могут содержать участки высокоградусной дисплазии или аденокарциномы.
Гетеротопия бруннеровых желез — это расположение нормально сформированных желез в несвойственной для них зоне, то есть разновидность хориcтомы, а не неопластический процесс. Полипы Пейтца—Егерса и ювенильные полипы относятся к гамартомам: в них происходит неправильное разрастание зрелых тканевых компонентов без истинной опухолевой клональной пролиферации. Для полипа Пейтца—Егерса характерны ветвящиеся пучки гладкой мускулатуры и кистозно расширенные железы, а для ювенильного полипа — кистозно расширенные железы в отёчной воспалительной строме.
Окончательная дифференциация проводится по результатам гистологического исследования, поскольку эндоскопически все перечисленные образования могут выглядеть как полип или приподнятый участок слизистой. Для аденомы принципиальны наличие эпителиальной дисплазии и неопластической архитектоники; при выявлении такого образования предпочтительно полное эндоскопическое удаление с оценкой краёв резекции и исключением инвазивного роста. Гамартоматозные полипы удаляют при крупных размерах, кровотечении, анемии или неопределённости диагноза, а при синдромах Пейтца—Егерса и ювенильного полипоза проводят длительное эндоскопическое и генетическое наблюдение.
| Критерий | Аденома желудка | Гетеротопия бруннеровых желез | Полип Пейтца—Егерса | Ювенильный полип |
|---|---|---|---|---|
| Патогенетическая природа | Истинная доброкачественная эпителиальная опухоль | Хористома: эктопированная нормальная ткань | Гамартома, часто компонент синдрома Пейтца—Егерса | Гамартома, возможна связь с ювенильным полипозом |
| Основной гистологический признак | Диспластическая пролиферация железистого эпителия, трубчатая или ворсинчатая архитектоника | Лобулы морфологически зрелых слизистых желез без дисплазии | Ветвящаяся сеть гладкомышечных волокон с железами, кистозно расширенными в строме | Кистозно расширенные железы в отёчной, нередко воспалённой строме |
| Типичная локализация и ассоциации | Слизистая желудка, особенно при атрофии и кишечной метаплазии | Обычно подслизистый слой двенадцатиперстной кишки; в желудке встречается редко | Желудочно-кишечный тракт; возможны слизисто-кожная пигментация и мутация STK11 | Чаще толстая кишка; при синдроме возможны мутации SMAD4 или BMPR1A |
| Риск малигнизации | Существенный: зависит от размера, ворсинчатого строения и степени дисплазии | Самостоятельного предракового потенциала обычно нет | Полип гамартоматозный, но синдром сопровождается повышенным риском различных опухолей | Риск для отдельного полипа невысок, но при синдроме повышается риск опухолей желудка и кишечника |
| Эндоскопический вид | Обычно ограниченное полиповидное или плоско-приподнятое образование, иногда с неоднородной поверхностью | Подслизистое округлое или бугристое возвышение, часто с сохранённой слизистой | Лобулированный полип на ножке или широком основании | Округлый гладкий полип, иногда с изъязвлением и контактной кровоточивостью |
| Ключевой критерий диагностики | Эпителиальная дисплазия и неопластическая железистая архитектоника | Наличие нормальных бруннеровых желез в атипичной локализации | Гладкомышечное ветвление типа дерева между железами | Кистозное расширение желез и воспалительно-отёчная строма |
| Тактика | Эндоскопическая резекция с гистологической оценкой всей опухоли и последующее наблюдение | Наблюдение либо удаление при симптомах или диагностической неопределённости | Удаление значимых полипов и регулярный контроль органов-мишеней при синдроме | Удаление крупных или кровоточащих полипов и синдромное наблюдение |
Таким образом, решающим признаком истинной опухоли является автономная неопластическая пролиферация, а не просто наличие полиповидной формы. При обнаружении образования желудка одного эндоскопического описания недостаточно для определения его природы. Предпочтение следует отдавать полной эндоскопической резекции, если это технически возможно и безопасно, поскольку при поверхностной биопсии можно не выявить фокус дисплазии или ранней карциномы. Наличие множественных гамартоматозных полипов требует оценки наследственного синдрома и организации специализированного наблюдения.