2) прикрытая перфорация
3) внутренний свищ
4) перфорация в свободную брюшную полость (+)
Болезнь Крона характеризуется трансмуральным воспалением кишечной стенки, поэтому может осложняться стриктурами, абсцессами и формированием свищей. Однако при медленном прогрессировании воспалительного процесса дефект стенки обычно ограничивается прилежащими петлями кишечника, брыжейкой или соседними органами. Это приводит к образованию внутреннего свища либо к прикрытой перфорации, при которой экссудат и кишечное содержимое не распространяются свободно по брюшной полости.
Перфорация в свободную брюшную полость возникает при разрушении всех слоёв кишечной стенки с выходом содержимого непосредственно в перитонеальное пространство. Такое осложнение считается крайне редким, поскольку воспалительный инфильтрат, спайки и жировое обрастание брыжеечного края часто герметизируют дефект. Клинически свободная перфорация проявляется внезапной или быстро нарастающей болью в животе, защитным напряжением мышц, симптомами раздражения брюшины, лихорадкой, тахикардией и признаками системной воспалительной реакции; при терапии глюкокортикостероидами выраженность симптомов может быть стёртой.
Ключевым методом подтверждения служит компьютерная томография брюшной полости: выявляются свободный газ вне просвета кишки, жидкость, воспалительные изменения брюшины, иногда экстравазация контрастного вещества. Отсутствие свободного газа не исключает перфорацию, особенно при небольшом дефекте или преимущественно жидкостном содержимом. При подозрении на свободную перфорацию эндоскопическое исследование в острой фазе не является первоочередным и может быть опасным; требуется срочная консультация хирурга, интенсивная инфузионно-антибактериальная терапия и, как правило, оперативное устранение источника перитонита.
| Осложнение | Механизм | Типичные клинические и лучевые признаки | Основной принцип тактики |
|---|---|---|---|
| Внутренний свищ | Трансмуральное воспаление с формированием сообщения между кишкой и другим органом или петлёй кишечника | Диарея, мальабсорбция, рецидивирующие инфекции; на КТ — свищевой ход, воспалительный конгломерат, газ в несвойственном органе | Медикаментозный контроль воспаления; при осложнённом или персистирующем свище — хирургическое лечение |
| Наружный свищ | Распространение воспаления к коже, чаще после абсцесса или хирургического вмешательства | Отделяемое кишечного характера через кожное отверстие, мацерация кожи, нарушение водно-электролитного баланса | Дренирование септического очага, коррекция питания и электролитов, лечение болезни Крона; закрытие свища при необходимости |
| Прикрытая перфорация | Дефект стенки изолируется сальником, брыжейкой, соседней петлёй или спайками | Локальная боль, инфильтрат или абсцесс; на КТ — ограниченная жидкостно-газовая коллекция без распространённого пневмоперитонеума | Антибиотики и контроль источника инфекции, чрескожное дренирование абсцесса; операция — при неэффективности или осложнённом течении |
| Свободная перфорация | Полнослойный некроз или разрыв стенки с сообщением просвета кишки со свободной брюшной полостью | Разлитой перитонит, свободный внутрибрюшной газ или жидкость на КТ, возможны септический шок и полиорганная недостаточность | Неотложная хирургическая тактика, санация брюшной полости, резекция повреждённого сегмента по показаниям и интенсивная терапия |
| Абсцесс | Локализованное скопление гноя вследствие микроперфорации или инфицирования воспалительного инфильтрата | Лихорадка, боль, лейкоцитоз; на КТ — отграниченная полость с жидкостью, газом и кольцевидным усилением стенки | Антибактериальная терапия и дренирование при доступности коллекции с последующей оценкой необходимости операции |
| Кишечная непроходимость | Фиброзная стриктура, воспалительный отёк или сдавление просвета инфильтратом | Схваткообразная боль, вздутие, рвота, задержка стула и газов; на КТ — зона сужения и расширение кишки проксимальнее | При фиксированной фиброзной стриктуре — эндоскопическая дилатация в отобранных случаях или хирургическая коррекция |
Таким образом, именно свободная перфорация является редким вариантом осложнённого трансмурального течения болезни Крона, тогда как свищи и локализованные перфорации встречаются существенно чаще. Отсутствие выраженного пневмоперитонеума не исключает тяжёлого повреждения кишечника. При признаках перитонита приоритет имеют компьютерная томография без неоправданной задержки и срочная хирургическая оценка. Колоноскопия в такой ситуации откладывается до исключения перфорации и стабилизации пациента.