2) прямой кишке, ректосигмоидном отделе толстой кишки (+)
3) илеоцекальном клапане
4) левом изгибе ободочной кишки
Эндометриоидное поражение кишечника наиболее часто выявляется в прямой и сигмовидной кишке: на ректосигмоидный отдел приходится примерно 70–93% кишечных локализаций. Такая закономерность связана с расположением этого сегмента в заднем отделе малого таза, рядом с дугласовым пространством, крестцово-маточными связками и ректовагинальной перегородкой — типичными зонами глубокого эндометриоза. Формированию очагов способствуют имплантация эндометрий-подобной ткани, эстрогензависимый рост, хроническое воспаление и последующее фиброзирование.
Поражение обычно начинается со стороны серозной оболочки и может распространяться на мышечный слой кишечной стенки, вызывая ее утолщение, деформацию и стенозирование; слизистая оболочка вовлекается значительно реже. Поэтому характерны циклические боли в малом тазу, дисхезия — болезненная дефекация, запор или диарея, вздутие живота и усиление кишечных симптомов во время менструации. Примесь крови в кале возможна, но не относится к обязательным проявлениям, поскольку большинство очагов не достигает слизистой оболочки.
Для неинвазивной оценки ректосигмоидного эндометриоза применяют экспертное трансвагинальное ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию малого таза. Колоноскопия необходима прежде всего для исключения колоректальной опухоли и другой внутрипросветной патологии, однако нормальная слизистая не исключает эндометриоз. Окончательное морфологическое подтверждение основано на обнаружении эндометрий-подобных желез и стромы в стенке кишки; при необходимости используются иммуногистохимические маркеры PAX8, рецепторы эстрогенов и CD10.
| Диагностический критерий | Кишечный эндометриоз | Основные отличия от другой патологии толстой кишки |
|---|---|---|
| Типичная локализация | Прямая кишка, ректосигмоидный переход и сигмовидная кишка | Колоректальный рак может возникать в любом отделе; болезнь Крона часто поражает терминальный отдел подвздошной кишки и правые отделы ободочной кишки. |
| Связь симптомов с менструальным циклом | Боль, дисхезия и нарушения стула нередко усиливаются перед менструацией или во время нее | Для опухолей и воспалительных заболеваний кишечника отчетливая цикличность нехарактерна. |
| Направление распространения | Преимущественно с серозной оболочки в мышечный слой, с развитием фиброза и стеноза | Аденокарцинома обычно возникает из эпителия слизистой и распространяется изнутри кнаружи. |
| Колоноскопическая картина | Слизистая часто неизменена; возможны внешнее сдавление, ригидность или сужение просвета | При раке чаще определяется внутрипросветная опухоль с изъязвлением и контактной кровоточивостью. |
| Ультразвуковые признаки | Гипоэхогенный узел неправильной формы, связанный с мышечным слоем передней стенки прямой или сигмовидной кишки | Оцениваются глубина инвазии, протяженность, степень стеноза и сочетанные очаги заднего отдела малого таза. |
| Магнитно-резонансная томография | Фиброзный инфильтрат с утолщением стенки кишки и признаками глубокого эндометриоза соседних структур | Помогает определить анатомическое распространение процесса и спланировать междисциплинарное хирургическое вмешательство. |
| Морфологическая верификация | Эндометрий-подобные железы и строма, иногда с гемосидерин-содержащими макрофагами | Иммуногистохимически возможна экспрессия PAX8 и рецепторов эстрогенов в железах, CD10 — в строме. |
Тактика определяется выраженностью симптомов, степенью стеноза, репродуктивными планами и распространенностью глубокого эндометриоза. Гормональная терапия комбинированными контрацептивами или прогестагенами может уменьшать боль, но не устраняет сформировавшийся фиброз кишечной стенки. Хирургическое лечение рассматривают при кишечной непроходимости, значимом стенозе, тяжелых или резистентных симптомах; объем вмешательства варьирует от поверхностного иссечения очага до дисковидной или сегментарной резекции. Ведение таких пациенток желательно осуществлять мультидисциплинарной командой с участием гинеколога, колоректального хирурга и специалиста по лучевой диагностике.