2) перфорация
3) кровотечение
4) ущемление (+)
Параэзофагеальная грыжа обычно относится к II–IV типам грыж пищеводного отверстия диафрагмы: кардиальный отдел желудка может сохранять обычное положение, тогда как дно или другие отделы желудка перемещаются в заднее средостение рядом с пищеводом. Узкое грыжевое кольцо способствует фиксации и невозможности самостоятельного вправления грыжевого содержимого. Поэтому наиболее характерным опасным осложнением является ущемление, которое при нарушении кровоснабжения переходит в странгуляцию с ишемией, некрозом и возможной перфорацией стенки желудка.
Клинически ущемление проявляется внезапной болью за грудиной или в эпигастрии, дисфагией, повторной рвотой или безрезультатными позывами на рвоту, вздутием живота и признаками непроходимости. Классическая триада Борхардта включает сильную эпигастральную боль, непродуктивные рвотные позывы и невозможность проведения назогастрального зонда. При рентгенологическом исследовании с контрастом или КТ выявляются внутригрудное расположение желудка, резкое сужение в области грыжевых ворот, ротация желудка; снижение контрастирования стенки, пневматоз и жидкость вокруг желудка указывают на ишемию.
Эзофагит более типичен для аксиальной, или скользящей, грыжи, сопровождающейся гастроэзофагеальным рефлюксом. Кровотечение при большой грыже возможно из хронических линейных эрозий в зоне диафрагмального сдавления — язв Cameron, но оно не является ведущим осложнением параэзофагеальной формы. Перфорация обычно развивается вторично, вследствие некроза ущемлённого органа, и встречается значительно реже. При признаках ущемления требуется неотложное хирургическое лечение: вправление содержимого, пластика пищеводного отверстия диафрагмы и, при нежизнеспособности стенки, резекция поражённого участка.
| Осложнение или состояние | Механизм | Основные признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Ущемление параэзофагеальной грыжи | Фиксация желудка в узком грыжевом отверстии с нарушением оттока и возможной сосудистой компрессией | Острая боль, дисфагия, рвота, признаки желудочной непроходимости | Наиболее характерное осложнение; требует срочной оценки жизнеспособности органа |
| Странгуляция и ишемия | Прогрессирующее нарушение артериального кровотока в ущемлённой стенке желудка | Постоянная интенсивная боль, лихорадка, тахикардия, перитонеальные симптомы, метаболический ацидоз | КТ-признаки: утолщение стенки, снижение контрастирования, пневматоз; показание к экстренной операции |
| Заворот желудка | Ротация желудка, чаще органоаксиальная, внутри грыжевого мешка | Тяжёлая дисфагия, непродуктивные рвотные позывы, эпигастральная боль, невозможность провести зонд | Триада Борхардта и характерная ротация желудка при КТ или контрастном исследовании |
| Рефлюкс-эзофагит | Заброс кислого содержимого при несостоятельности антирефлюксного барьера | Изжога, кислая регургитация, эндоскопические эрозии пищевода | Более типичен для аксиальной грыжи, чем для изолированной параэзофагеальной |
| Кровотечение из язв Cameron | Хроническая травматизация и ишемия слизистой в месте прохождения желудка через диафрагму | Железодефицитная анемия, скрытая кровь в кале, реже — явная гематемезис | При эндоскопии видны линейные эрозии или язвы на уровне диафрагмального сужения |
| Перфорация | Некроз стенки при длительной странгуляции либо травматическое повреждение | Внезапное усиление боли, признаки перитонита, подкожная эмфизема или сепсис | Свободный газ вне просвета на КТ; редкое, обычно вторичное осложнение |
Таким образом, выбор ущемления основан на анатомической особенности параэзофагеальной грыжи — перемещении и фиксации желудка рядом с пищеводом при сохранённом положении кардиального отдела. Даже при отсутствии выраженных симптомов крупная грыжа может внезапно осложниться заворотом и ишемией. Эндоскопия помогает оценить состояние слизистой и исключить кровотечение или некроз, однако для определения положения органов и признаков странгуляции наиболее информативна КТ. Попытки консервативного ведения не должны задерживать хирургическую коррекцию при признаках ущемления.