2) экссудативная
3) фибропролиферативная
4) генерализованная (+)
Правильный ответ — генерализованная стадия. В современной классификации острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) выделяют последовательные морфофункциональные фазы диффузного альвеолярного повреждения: экссудативную, пролиферативную (фибропролиферативную) и, у части пациентов, фибротическую. Термин генерализованная не обозначает стадию течения ОРДС, а может описывать распространённость поражения лёгких или системность воспалительного ответа.
Экссудативная фаза характеризуется повреждением альвеолярно-капиллярного барьера, интерстициальным и альвеолярным отёком, формированием гиалиновых мембран и тяжёлой гипоксемией. В фибропролиферативную фазу активируются фибробласты, происходит организация экссудата, гиперплазия пневмоцитов II типа и ремоделирование интерстиция. При затяжном течении возможно формирование фиброза с уменьшением растяжимости лёгких и сохранением рестриктивной дыхательной недостаточности, однако эта фаза развивается не у всех больных.
Клинически ОРДС диагностируют по критериям Берлинского определения: острому началу в течение одной недели после известного повреждающего фактора или появления новых симптомов, двусторонним инфильтратам на рентгенографии или компьютерной томографии, не объясняемым исключительно сердечной недостаточностью или гипергидратацией, а также нарушению оксигенации при положительном давлении в конце выдоха не менее 5 см вод. ст. Таким образом, распространённое двустороннее поражение является признаком синдрома, но не самостоятельной стадией его патогенеза.
| Фаза или критерий | Основные механизмы | Клинические и диагностические признаки |
|---|---|---|
| Экссудативная | Повреждение эндотелия и эпителия альвеол, повышение проницаемости сосудов, отёк, образование гиалиновых мембран | Острое начало, выраженная гипоксемия, двусторонние инфильтраты, снижение комплаенса лёгких |
| Фибропролиферативная | Пролиферация фибробластов и пневмоцитов II типа, организация альвеолярного экссудата, интерстициальное ремоделирование | Сохранение дыхательной недостаточности, неоднородные участки уплотнения и матового стекла на КТ |
| Фибротическая | Избыточное отложение коллагена, формирование интерстициального фиброза, стойкое уменьшение растяжимости лёгочной ткани | Затяжная гипоксемия, рестриктивные нарушения вентиляции, иногда признаки тракционных бронхоэктазов и архитектурной перестройки лёгких |
| Генерализованная | Не является общепринятой морфологической или клинической фазой ОРДС | Может характеризовать диффузность поражения или системный воспалительный ответ, но не используется для обозначения стадии |
| Лёгкая степень ОРДС | Умеренное нарушение оксигенации при сохраняющемся диффузном альвеолярном повреждении | Индекс PaO₂/FiO₂ составляет 201–300 мм рт. ст. при PEEP не менее 5 см вод. ст. |
| Среднетяжёлая и тяжёлая степень | Нарастающее шунтирование крови, коллапс альвеол и выраженное нарушение вентиляционно-перфузионных отношений | PaO₂/FiO₂ составляет 101–200 мм рт. ст. при среднетяжёлом и не более 100 мм рт. ст. при тяжёлом ОРДС |
Фазы ОРДС отражают динамику диффузного альвеолярного повреждения, а не строго обязательную последовательность у каждого пациента. Основой лечения остаётся протективная искусственная вентиляция лёгких с низким дыхательным объёмом и ограничением давления плато, а при тяжёлой гипоксемии — раннее применение прон-позиции. Необходимы также лечение причины синдрома, рациональная инфузионная стратегия и профилактика вентилятор-ассоциированного повреждения лёгких. Фибротические изменения требуют динамической оценки функции внешнего дыхания и данных компьютерной томографии.