2) восходящей
3) нисходящей
4) сигмовидной
Правильный ответ — слепая кишка. Для классического диффузного аденоматозного полипоза, прежде всего семейного аденоматозного полипоза (САП), характерно развитие множественных аденом по всей толстой кишке, однако злокачественные опухоли относительно чаще локализуются в прямой и сигмовидной кишке, а также в других отделах левой половины ободочной кишки. Среди перечисленных сегментов рак в слепой кишке выявляется реже всего, хотя её поражение полностью исключить нельзя.
Основой канцерогенеза служит последовательность аденома–карцинома : инактивация гена APC приводит к нарушению регуляции Wnt-сигналинга и формированию аденоматозных полипов, после чего накопление мутаций в генах KRAS, TP53 и других способствует переходу аденомы в инвазивную аденокарциному. Вероятность малигнизации повышается при большом числе полипов, их размере более 10 мм, ворсинчатом строении и наличии дисплазии высокой степени. При классическом фенотипе полипная нагрузка и частота клинически значимых неоплазий обычно выше в дистальных отделах кишечника.
Диагностически САП подозревают при выявлении более 100 аденоматозных полипов толстой кишки либо меньшего их количества при раннем начале заболевания и семейном анамнезе. Колоноскопия должна быть тотальной, поскольку даже редко поражаемая слепая кишка может содержать диспластический полип или рак. Подтверждение включает гистологическое исследование удалённых образований и молекулярно-генетическое тестирование, прежде всего анализ гена APC; дополнительно оценивают двенадцатиперстную кишку и желудок из-за риска внеободочных неоплазий.
| Отдел толстой кишки | Относительная частота рака при классическом САП | Эндоскопические особенности | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Слепая кишка | Наиболее низкая среди перечисленных локализаций | Полипы могут быть менее многочисленными, но нередко имеют плоский или мелкий вид | Требуется тщательная визуализация купола слепой кишки и илеоцекального клапана |
| Восходящая кишка | Ниже, чем в дистальных отделах, но выше, чем в слепой кишке | Возможны множественные аденомы различных размеров и степени дисплазии | Необходима полноценная колоноскопическая оценка правой половины ободочной кишки |
| Поперечная кишка | Промежуточная частота | Сочетание мелких полипов и крупных образований на широком основании | Тактика определяется числом, размером и морфологией полипов |
| Нисходящая кишка | Риск обычно выше, чем в проксимальных отделах | Чаще выявляются полипы, достигающие значительных размеров и содержащие выраженную дисплазию | Особое внимание уделяют образованиям с ворсинчатым компонентом |
| Сигмовидная кишка | Одна из наиболее частых локализаций колоректального рака при САП | Высокая полипная нагрузка, возможны циркулярные и стенозирующие опухоли | Нужно оценивать риск непроходимости и техническую возможность эндоскопического удаления |
| Прямая кишка | Частая локализация малигнизации | Множественные аденомы, иногда сливающиеся и образующие сплошной аденоматозный массив | Объём операции зависит от выраженности ректального полипоза и наличия рака |
Относительно низкая частота рака в слепой кишке не означает отсутствия онкологического риска. При САП возможны синхронные опухоли, поэтому обследование ограниченного сегмента кишечника недопустимо. Профилактическое хирургическое лечение рассматривают при выраженной полипной нагрузке, невозможности эндоскопического контроля, дисплазии высокой степени или выявленной карциноме. После операции требуется пожизненное эндоскопическое наблюдение оставшейся слизистой и верхних отделов желудочно-кишечного тракта.