2) баллонную дилатацию
3) стентирование
4) папиллэктомию
Предрассекающая папиллотомия, или precut sphincterotomy, применяется как метод доступа к желчным протокам при трудной или безуспешной стандартной канюляции большого дуоденального сосочка. Суть вмешательства заключается в контролируемом рассечении слизистой и сфинктерного аппарата в области устья сосочка с последующим обнажением интрамурального отдела общего желчного протока. Это позволяет получить прямой доступ к билиарной системе, когда обычное проведение проводника или канюли через естественное устье не удаётся.
К методикам предрассечения относятся игольчатая папиллотомия и транcсфинктерное рассечение от устья сосочка; конкретный вариант выбирают с учётом анатомии и опыта эндоскописта. Манипуляция относится к технически сложным и требует высокой квалификации, поскольку сопровождается риском пост-ЭРХПГ-панкреатита, кровотечения и перфорации двенадцатиперстной кишки. При неоднократных неудачных попытках стандартной канюляции своевременный переход к специализированной технике доступа может быть предпочтительнее продолжительного травмирования сосочка повторными попытками.
Баллонная дилатация и билиарное стентирование выполняются преимущественно после получения доступа к соответствующему протоку и поэтому сами по себе не решают проблему исходной невозможности канюляции. Папиллэктомия представляет собой резекционное вмешательство, применяемое главным образом при определённых новообразованиях большого дуоденального сосочка, а не как стандартный способ преодоления технически трудной канюляции.
| Эндоскопический подход | Основная задача | Место при трудной канюляции |
|---|---|---|
| Стандартная проводниковая канюляция | Получение селективного доступа к желчному или панкреатическому протоку | Первоначальный предпочтительный метод |
| Предрассекающая папиллотомия | Вскрытие интрамурального сегмента желчного протока и создание доступа | Метод спасения при безуспешной стандартной канюляции |
| Игольчатая фистулотомия | Создание билиарного доступа выше естественного устья сосочка | Один из вариантов precut-техники у опытного эндоскописта |
| Баллонная дилатация | Расширение сфинктера или патологического сужения | Обычно требует предварительно установленного проводника |
| Билиарное стентирование | Обеспечение оттока желчи при обструкции | Выполняется после достижения протокового доступа |
| Папиллэктомия | Эндоскопическое удаление опухолевого поражения сосочка | Не является стандартной техникой спасительной канюляции |
| Прекращение попыток и альтернативный доступ | Снижение риска осложнений при крайне сложной анатомии | Рассматривается при неудаче эндоскопических методов или высоком риске осложнений |
Ключевым принципом при сложной ЭРХПГ является минимизация многократной травматизации большого дуоденального сосочка, поскольку повторные манипуляции увеличивают вероятность отёка и повреждения панкреатического протока. Предрассечение следует выполнять преимущественно специалисту, владеющему техникой терапевтической ЭРХПГ и способами лечения возможных осложнений. Выбор конкретного варианта доступа определяется анатомией сосочка, направлением предполагаемого желчного протока и особенностями предыдущих попыток канюляции. После получения доступа дальнейшая лечебная тактика зависит от причины билиарной обструкции и может включать сфинктеротомию, экстракцию конкрементов или дренирование.