2) 1-2
3) 1-5
4) 10
Зубчатый канцерогенез является одним из двух основных путей развития колоректального рака наряду с классической аденомо-карциномной последовательностью. По современным данным, на зубчатый путь приходится примерно 15–30% случаев колоректального рака, поэтому указанный диапазон является правильным. К данной группе относят преимущественно сидячие зубчатые образования (sessile serrated lesions, SSL) и традиционные зубчатые аденомы; гиперпластические полипы в большинстве случаев имеют минимальный риск малигнизации.
Основой процесса служат активирующие мутации BRAF или KRAS, гиперметилирование CpG-островков промоторов генов инактиваторов опухолевой супрессии (фенотип CIMP). При метилировании гена MLH1 может формироваться микросателлитная нестабильность высокой степени (MSI-H), что ускоряет переход зубчатого образования в инвазивную карциному. Сидячие зубчатые образования часто располагаются в проксимальных отделах ободочной кишки, имеют плоскую форму и малоконтрастную поверхность, из-за чего могут быть пропущены при колоноскопии и становиться причиной интервального рака.
Морфологическая диагностика основывается не только на наличии зубчатого контура крипт, но и на оценке их архитектуры и цитологических изменений. Для SSL характерны расширение и деформация крипт, горизонтальный рост основания, ветвление и зубчатость в базальных отделах; при появлении дисплазии риск быстрого прогрессирования возрастает. Традиционная зубчатая аденома обычно имеет ворсинчатую архитектуру, эозинофильную цитоплазму и эктопические криптовые фокусы.
| Тип образования | Типичная локализация | Морфологические признаки | Молекулярные особенности | Онкологическое значение |
|---|---|---|---|---|
| Гиперпластический полип | Чаще дистальные отделы и прямая кишка | Равномерная зубчатость поверхностных отделов крипт, без нарушения базальной архитектуры | Обычно отсутствуют признаки выраженного CIMP | Низкий риск малигнизации при небольшом размере и единичном характере |
| Сидячее зубчатое образование без дисплазии | Преимущественно правая половина ободочной кишки | Дилатация крипт, горизонтальный рост у основания, асимметричное ветвление, базальная зубчатость | Часто мутация BRAF, CIMP-положительный фенотип | Предшественник MSI-ассоциированного колоректального рака |
| Сидячее зубчатое образование с дисплазией | Чаще проксимальная ободочная кишка | Зубчатая архитектура сочетается с цитологической дисплазией | Возможна инактивация MLH1 и развитие MSI-H | Высокий риск ускоренной малигнизации |
| Традиционная зубчатая аденома | Чаще дистальные отделы толстой кишки | Ворсинчатая структура, эозинофильная цитоплазма, эктопические криптовые фокусы, дисплазия | Нередко мутация KRAS, возможен CIMP | Предраковое образование с клинически значимым риском инвазии |
| Зубчатый полип при синдроме зубчатого полипоза | Обычно множественные образования в разных отделах ободочной кишки | Множественность, крупный размер и/или проксимальное расположение полипов | Молекулярный профиль неоднороден | Высокий риск синхронного и метахронного колоректального рака |
| Классическая аденома | Любой отдел толстой кишки | Тубулярная, тубуло-ворсинчатая или ворсинчатая архитектура, обычная дисплазия | Типичен путь APC–KRAS–TP53 | Основной компонент традиционной аденомо-карцинномной последовательности |
| Инвазивная карцинома по зубчатому пути | Чаще правая половина ободочной кишки | Инвазия в подслизистый слой и глубже, возможна муцинозная или медуллярная морфология | Нередко BRAF, CIMP и MSI-H | Требует стадирования и лечения по принципам колоректального рака |
Колоноскопическое выявление зубчатых образований требует тщательного осмотра слизистой, особенно в правых отделах, с применением chromoendoscopy или электронного улучшения изображения при необходимости. Все выявленные потенциально предраковые зубчатые образования должны быть полностью удалены с последующей гистологической верификацией. Интервалы наблюдения определяют по размеру, числу, локализации, наличию дисплазии и полноте резекции. Множественные или крупные зубчатые полипы требуют исключения синдрома зубчатого полипоза и более интенсивного эндоскопического контроля.