2) ограниченной растяжимости зоны нижнего пищеводного сфинктера
3) ограниченной растяжимости зоны кардии (слизистого кольца) (+)
4) тонуса нижнего пищеводного сфинктера (мышечного контрактильного кольца)
Кольцо Шацкого представляет собой тонкое циркулярное слизисто-подслизистое кольцо в области пищеводно-желудочного перехода, обычно на уровне или в непосредственной близости от Z-линии — границы многослойного плоского и цилиндрического эпителия. При аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы оно связано с недостаточной растяжимостью зоны кардии, поэтому при прохождении пищевого комка просвет расширяется ограниченно. Это структурное сужение, а не результат активного сокращения сфинктерной мышцы, что обосновывает правильность варианта 3.
Мышечное кольцо в области нижнего пищеводного сфинктера, иногда обозначаемое как A-кольцо, формируется за счёт сокращения циркулярных мышечных волокон и отличается функциональной, изменчивой величиной просвета. Верхний пищеводный сфинктер анатомически удалён от пищеводно-желудочного перехода и не участвует в образовании кольца Шацкого. Клинически слизистое кольцо чаще проявляется интермиттирующей дисфагией для твёрдой пищи и эпизодами пищевой импакции, тогда как прохождение жидкости обычно нарушено значительно меньше.
Основные методы выявления — рентгеноскопия пищевода с бариевой взвесью и эзофагогастродуоденоскопия. На исследовании определяется тонкое, ровное, циркулярное сужение в зоне Z-линии; при эндоскопии оно выглядит как диафрагмоподобная слизистая складка, нередко на фоне аксиальной грыжи. При симптомном течении выполняют эндоскопическое бужирование или баллонную дилатацию; при сопутствующем гастроэзофагеальном рефлюксе назначают ингибитор протонной помпы для снижения риска рецидива.
| Анатомическая структура или признак | Тканевая основа | Локализация и связь с грыжей | Диагностическая характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|---|---|
| Кольцо Шацкого, или B-кольцо | Слизисто-подслизистая циркулярная складка | В области пищеводно-желудочного перехода, обычно на уровне Z-линии; часто сочетается с аксиальной грыжей | Тонкое фиксированное кольцевидное сужение, ограниченно раскрывающееся при инсуффляции | Интермиттирующая дисфагия для твёрдой пищи, возможна острая импакция пищевого комка |
| A-кольцо | Мышечные волокна дистального отдела пищевода | Располагается проксимальнее B-кольца, в области проксимальной части грыжевого выпячивания | Просвет меняется в зависимости от тонуса и растяжения; имеет функциональный характер | Не является кольцом Шацкого; может имитировать фиксированное сужение при рентгенологическом исследовании |
| Нижний пищеводный сфинктер | Зона повышенного давления, образованная гладкой мускулатурой пищевода и крауральными волокнами диафрагмы | На уровне пищеводно-желудочного перехода | Оценивается преимущественно функционально, в том числе при манометрии; не выглядит как тонкая слизистая мембрана | Нарушение расслабления характерно для ахалазии, а недостаточность — для гастроэзофагеального рефлюкса |
| Верхний пищеводный сфинктер | Преимущественно перстнеглоточная мышца | Граница глотки и шейного отдела пищевода | Анатомически не связан с кардией и пищеводным отверстием диафрагмы | Патология вызывает орофарингеальную дисфагию, но не формирует кольцо Шацкого |
| Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы | Перемещение кардии и абдоминального отдела пищевода выше диафрагмы | Проявляется разделением пищеводно-желудочного перехода и диафрагмального сужения | При эндоскопии диагностически значимо смещение Z-линии относительно диафрагмального вдавления более чем на 2 см | Создаёт условия для рефлюкса и часто сопровождает слизистое кольцо Шацкого |
| Рентгенологический критерий клинически значимого кольца | Фиксированное сужение просвета | На уровне пищеводно-желудочного перехода | Диаметр просвета менее 13 мм обычно коррелирует с дисфагией; оцениваются также протяжённость и симметричность кольца | Помогает определить необходимость эндоскопической дилатации и исключить иные причины стеноза |
| Эндоскопическая дифференциальная диагностика | Слизистая складка без опухолевой инфильтрации | Z-линия, нередко в сочетании с рефлюкс-эзофагитом или грыжей | Необходимо исключить пептическую стриктуру, опухоль и эозинофильный эзофагит; при подозрении выполняют биопсию | Определяет выбор между дилатацией, противорецидивной терапией и лечением основного заболевания |
Ключевым отличием кольца Шацкого является его слизистая природа и расположение в зоне кардии, а не в области верхнего или нижнего сфинктера как функциональных мышечных структур. Аксиальная грыжа облегчает формирование и выявление этого кольца, но сама по себе не означает, что сужение обусловлено тонусом нижнего пищеводного сфинктера. При рецидивирующей дисфагии после дилатации следует повторно оценить наличие рефлюкса, эозинофильного эзофагита и других органических причин стеноза.