2) наблюдается при всех формах
3) наблюдается при тяжелых формах (+)
4) наблюдается при легких формах
Правильным является утверждение, что выделение крови при дефекации характерно прежде всего для тяжелых форм лучевого колита. Ионизирующее излучение повреждает эпителий слизистой оболочки и эндотелий мелких сосудов, вызывая атрофию, ишемию, повышенную ранимость тканей, эрозии и язвы. При прохождении каловых масс такая слизистая легко травмируется, поэтому появляется видимая кровь, чаще в виде примеси к стулу или гематохезии.
При хроническом лучевом поражении ведущую роль играет облитерирующий эндартериит с нарушением микроциркуляции и формированием поверхностных телеангиэктазий. Эти сосуды имеют тонкую стенку и могут кровоточить даже при минимальной травме; кровотечения нередко возникают спустя месяцы или годы после лучевой терапии. Для легких форм более типичны учащение стула, императивные позывы, тенезмы, слизь и дискомфорт без выраженной макрогематохезии; небольшие прожилки крови возможны, но не являются определяющим признаком.
Диагноз основывается на наличии в анамнезе лучевой терапии, соответствующем временном интервале и эндоскопической картине. При ректороманоскопии или колоноскопии выявляют гиперемию, отек, контактную кровоточивость, телеангиэктазии, эрозии и язвенные дефекты; при тяжелом течении возможны стриктуры, некроз и свищи. Эндоскопическое исследование необходимо также для исключения опухоли, воспалительного заболевания кишечника, инфекционного колита и других источников кровотечения.
| Клинико-эндоскопический вариант | Основные проявления | Значение крови в стуле |
|---|---|---|
| Легкое раннее лучевое поражение | Учащенный жидкий стул, умеренные позывы, небольшой дискомфорт; эндоскопически — отек и гиперемия | Обычно отсутствует; возможны единичные прожилки |
| Среднетяжелое поражение | Более выраженная диарея, тенезмы, слизистые выделения, болезненность; появляются поверхностные эрозии | Небольшая примесь крови возможна, но не является ведущим симптомом |
| Тяжелый острый лучевой колит | Частый стул, интенсивные тенезмы и боли, множественные эрозии или язвы, выраженное воспаление слизистой | Видимая кровь при дефекации — характерный признак тяжелого поражения |
| Хроническая лучевая проктопатия | Рецидивирующие кровотечения, иногда при относительно сохранном общем состоянии; телеангиэктазии, атрофия и контактная кровоточивость | Кровь может появляться периодически и сохраняться длительное время после облучения |
| Осложненное тяжелое течение | Глубокие язвы, некроз, анемия, стриктура, обструкция или свищ | Возможны значительные или трудно купируемые кровотечения |
| Геморроидальная болезнь | Кровь обычно связана с дефекацией, часто остается на туалетной бумаге или поверхности кала; системных кишечных проявлений нет | Источник выявляется в области геморроидальных узлов, без диффузных лучевых изменений слизистой |
| Опухоль или воспалительное заболевание кишечника | Стойкое изменение характера стула, похудение, боли, диффузное воспаление или очаговое образование | Требуется морфологическая и эндоскопическая верификация, поскольку кровотечение нельзя автоматически объяснять лучевым поражением |
Выраженность кровотечения отражает глубину повреждения слизистой и сосудистого русла, поэтому его появление имеет значение критерия тяжести. При хроническом варианте оценивают уровень гемоглобина и железодефицит, а также распространенность телеангиэктазий. Лечение подбирают по тяжести: применяют местные противовоспалительные и защитные средства, а при стойком кровотечении — эндоскопический гемостаз, в частности аргоноплазменную коагуляцию; при осложнениях требуется специализированная хирургическая тактика.