2) располагаются преимущественно в правых отделах (+)
3) имеют дольчатое строение
4) чаще располагаются на длинных ножках
Зубчатые полипы — гетерогенная группа эпителиальных поражений, включающая гиперпластические полипы, сидячие зубчатые поражения (sessile serrated lesion, SSL) и традиционные зубчатые аденомы. Для клинически наиболее значимого варианта — SSL — характерна преимущественная локализация в проксимальных отделах ободочной кишки, особенно в слепой и восходящей кишке. Поэтому преобладание в правых отделах является правильным признаком, хотя отдельные представители группы могут встречаться и дистальнее.
Проксимальная локализация связана с особенностями зубчатого пути канцерогенеза: мутациями BRAF, метилированием CpG-островков промоторов генов и, при прогрессировании, инактивацией MLH1 с формированием микросателлитной нестабильности. При эндоскопии SSL обычно выглядит как плоское или слегка приподнятое образование, часто покрытое слизью, с нечеткими границами и невыраженным рельефом; такие поражения особенно легко пропустить в правой половине кишки.
Дольчатость не является определяющим макроскопическим признаком зубчатых полипов: ключевым критерием служит характерная зубчатая архитектоника крипт при гистологическом исследовании. Для SSL типичны расширение крипт у основания, их горизонтальный рост и ветвление с формированием конфигурации в виде букв L или T . Длинная ножка также нехарактерна для большинства SSL, поскольку они преимущественно сидячие; выраженная ножка чаще встречается у некоторых обычных аденом и отдельных традиционных зубчатых аденом.
| Вариант зубчатого поражения | Типичная локализация | Эндоскопический вид | Гистологические и молекулярные признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|---|---|
| Сидячее зубчатое поражение без дисплазии | Преимущественно правая половина ободочной кишки | Плоское или слегка приподнятое, часто с налетом слизи и нечеткими границами | Расширенные крипты с базальным ветвлением и горизонтальным ростом; часто мутация BRAF | Предшественник карциномы, связанной с зубчатым путем канцерогенеза |
| Сидячее зубчатое поражение с дисплазией | Чаще проксимальные отделы, возможно распространение по всей толстой кишке | Может иметь более выраженную нодулярность, покраснение или локальную депрессию | Зубчатая архитектоника сочетается с дисплазией; возможна утрата экспрессии MLH1 | Высокий риск малигнизации и синхронных или метахронных поражений |
| Гиперпластический полип | Обычно прямая и сигмовидная кишка | Небольшой, бледный, чаще сидячий или слегка возвышающийся | Зубчатость преимущественно в поверхностных отделах крипт, без типичных признаков SSL | Небольшие дистальные полипы обычно имеют низкий риск; множественные крупные поражения требуют исключения синдрома зубчатого полипоза |
| Традиционная зубчатая аденома | Чаще левая половина толстой кишки и прямая кишка | Обычно более заметная, полиповидная, нередко с широким основанием или ножкой | Выраженная зубчатость сочетается с цитологической дисплазией, эозинофильной цитоплазмой и эктопическими криптами | Имеет неопластический потенциал и требует полного удаления |
| Крупное проксимальное зубчатое поражение | Слепая, восходящая и поперечная ободочная кишка | Часто плоское, сливающиеся участки, слизистый колпачок , нечеткий край | Диагноз подтверждается оценкой всей архитектоники крипт в качественном гистологическом препарате | Повышен риск неполного выявления и удаления; необходим тщательный осмотр складок и адекватная подготовка кишки |
| Синдром зубчатого полипоза | Поражения могут распределяться по всей толстой кишке, часто с проксимальным преобладанием | Множественные гиперпластические полипы и/или SSL различного размера | Диагностируется по совокупности числа, размера и локализации поражений согласно критериям ВОЗ | Ассоциирован с существенным риском колоректального рака; требует регулярного эндоскопического наблюдения |
При обнаружении проксимального плоского образования необходимо тщательно осмотреть его границы после отмывания слизистого налета и использовать качественную HD-эндоскопию, при необходимости с хромоэндоскопией. Все подозрительные зубчатые поражения следует удалять полностью с последующим гистологическим исследованием. Тактика наблюдения определяется гистологическим типом, размером, наличием дисплазии, количеством поражений и качеством их удаления. Особенно важно не путать крупный гиперпластический полип с SSL, поскольку эндоскопически они могут выглядеть сходно, а риск неоплазии существенно различается.