2) рекомендовано проводить при участии эрготерапевта (+)
3) проводят без участия эрготерапевта, он присоединяется на этапе восстановления движения
4) рекомендовано проводить сначала неврологом, затем по необходимости привлекать эрготерапевта
Экспертная оценка спастичности перед проведением ботулинотерапии должна выполняться мультидисциплинарно с обязательным участием эрготерапевта. Спастичность представляет собой зависящее от скорости растяжения повышение тонического рефлекса на фоне поражения верхнего мотонейрона; при этом ограничение функции может быть обусловлено не только повышенным мышечным тонусом, но и слабостью, патологическими синергиями, контрактурой, болью или нарушением моторного контроля. Эрготерапевт оценивает, как эти нарушения влияют на самообслуживание, использование верхней конечности, перемещение, трудовые и бытовые действия.
Цель ботулинотерапии заключается не в изолированном снижении тонуса, а в улучшении конкретной функции и достижении согласованных реабилитационных целей. Поэтому при выборе мышц и определении показаний учитываются результаты наблюдения за целевыми действиями, активный и пассивный объём движений, качество захвата и отпускания предметов, возможность одевания, гигиены, приёма пищи и применения ортезов. Врач определяет медицинские показания, противопоказания и схему введения препарата, а эрготерапевт предоставляет функциональную экспертизу, участвует в формулировке целей и планирует последующую двигательную тренировку, позиционирование и ортезирование.
| Компонент оценки | Что определяется | Значение для ботулинотерапии |
|---|---|---|
| Скоростная зависимость повышения тонуса | Изменение сопротивления при медленном и быстром растяжении | Позволяет отличить спастичность от фиксированной контрактуры и выбрать мишени лечения |
| Шкала Эшворта или модифицированная шкала Эшворта | Выраженность сопротивления пассивному движению | Используется для количественной фиксации тонуса, но не заменяет функциональную оценку |
| Шкала Тардьё | Угол catch и различие между быстрым и медленным растяжением | Помогает разграничить динамическую спастичность и структурное укорочение мышцы |
| Активный и пассивный объём движений | Наличие слабости, ограничения суставной подвижности, контрактуры | Определяет потенциальную обратимость двигательного ограничения и реалистичность целей |
| Функциональное наблюдение | Выполнение целевых действий: ходьба, захват, одевание, гигиена, перемещение | Позволяет связать гиперактивность конкретных мышц с нарушением активности и участия |
| Цели пациента и эрготерапевтические задачи | Приоритетные бытовые, социальные и профессиональные действия | Обеспечивает целенаправленное применение препарата, а не лечение изолированного показателя тонуса |
| Повторная оценка после инъекций | Изменение тонуса, объёма движений, боли и выполнения целевой функции | Позволяет оценить клинический эффект и скорректировать тренировку, ортезирование и дальнейшую тактику |
Таким образом, участие эрготерапевта требуется уже на этапе экспертной оценки, поскольку именно тогда устанавливается функциональная значимость спастичности и формулируются измеримые цели вмешательства. Эрготерапевт не заменяет врача при постановке диагноза и назначении ботулинического токсина, а дополняет медицинскую оценку анализом активности и участия пациента. Такой подход соответствует принципу пациент-центрированной и целеориентированной реабилитации и повышает вероятность клинически значимого результата.