2) которые актуальны и применимы в жизни данного ребенка (+)
3) которые описаны в клинических рекомендациях для организации процесса реабилитации
4) выбор которых определяет врач физической и реабилитационной медицины
Правильный выбор основан на клиент-центрированном и функционально ориентированном подходе эрготерапии. Целями становятся не абстрактные двигательные умения и не только действия, ожидаемые по возрасту, а значимые для конкретного ребенка виды активности и участия: прием пищи, одевание, туалет, игра, общение, обучение, перемещение по дому или школе. При детском церебральном параличе выраженность спастичности, дистонии, мышечной слабости, нарушений селективного моторного контроля, чувствительности и координации существенно различается, поэтому одинаковая возрастная задача может иметь разную практическую ценность и разную степень достижимости.
Выбор активности проводится после оценки повседневных потребностей ребенка и семьи, его возможностей, ограничений, привычного окружения и доступных средств помощи. В основе лежит Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья: анализируются не только функции и структуры организма, но также активность и участие, факторы окружающей среды и личностные факторы. Тренировка значимого действия повышает мотивацию, обеспечивает повторение в естественном контексте и реализует принципы нейропластичности и специфичности моторного обучения; при необходимости используются адаптация задания, изменение среды, ортезы и технические средства реабилитации.
Клинические рекомендации задают доказательные принципы, требования безопасности и общую организацию реабилитации, но не содержат универсального перечня занятий для каждого ребенка. Врач физической и реабилитационной медицины определяет медицинскую тактику, учитывает противопоказания и координирует междисциплинарную помощь, тогда как эрготерапевт в пределах своей компетенции оценивает выполнение повседневных действий и совместно с ребенком и семьей формулирует функциональные цели. Поэтому приоритет получает активность, которая имеет непосредственное значение для реальной жизни ребенка и может быть перенесена в домашнюю, образовательную и социальную среду.
| Критерий выбора активности | Ориентация только на возрастной норматив | Функционально ориентированный подход эрготерапии |
|---|---|---|
| Исходная точка | Ожидаемый для возраста уровень навыка | Фактическое выполнение ребенком повседневных действий и выявленные ограничения участия |
| Приоритет цели | Формирование умения независимо от его значения для ребенка | Решение конкретной жизненной задачи, важной для ребенка и семьи |
| Учет контекста | Занятие преимущественно в кабинете специалиста | Дом, детский сад или школа, игровая площадка, особенности мебели, режима и требований окружающих |
| Способ достижения результата | Ожидание самостоятельного выполнения стандартным способом | Градация сложности, изменение способа действия, адаптация предметов и применение технических средств |
| Примеры функциональных задач | Освоение навыка, соответствующего возрастной шкале | Удержание ложки, участие в одевании, использование коммуникационного устройства, игра со сверстниками или выполнение задания в классе |
| Критерий эффективности | Приближение к возрастной норме | Повышение самостоятельности, безопасности, качества и частоты участия в значимых ситуациях |
Цели эрготерапии пересматриваются по мере изменения состояния, среды и жизненных приоритетов ребенка. Их достижение целесообразно оценивать по наблюдению за реальным выполнением задачи, отзывам семьи и педагогов, а также с помощью стандартизированных инструментов оценки функционирования и достижения целей. Перенос навыка в повседневную жизнь является обязательным условием клинической эффективности. Междисциплинарное взаимодействие позволяет одновременно учитывать медицинские риски, двигательные возможности и индивидуальные интересы ребенка.