2) пронаторная установка предплечья; сгибание в лучезапястном суставе; сгибание пальцев кисти; сгибание и приведение большого пальца кисти (+)
3) сгибательная установка в локтевом суставе; внутренняя ротация в плечевом суставе; супинация предплечий
4) флексорная установка в пястно-фаланговых суставах; супинация предплечий; разгибание в лучезапястных суставах
Наиболее типичный паттерн спастичности кисти при детском церебральном параличе формируется по флексорно-пронаторной синергии: предплечье занимает положение пронации, кисть сгибается в лучезапястном суставе, пальцы фиксируются в сгибании, а большой палец приводится и сгибается. Такая установка обусловлена поражением центральных двигательных путей и нарушением нисходящего тормозного контроля, вследствие чего повышается возбудимость тонических рефлексов растяжения.
Клинически этот паттерн проявляется усилением сопротивления пассивному движению, особенно при его быстром выполнении, ограничением активного разгибания пальцев и недостаточным противопоставлением большого пальца. Положение большой палец в ладони существенно нарушает раскрытие кисти, захват и отпускание предметов, развитие опорной функции и тонкой моторики. При длительном течении динамическая спастичность может приводить к укорочению мышц и формированию фиксированных контрактур, поэтому необходимо различать обратимое повышение тонуса и структурные ограничения объёма движений.
Для оценки используют клиническое наблюдение, шкалу Тардьё с анализом реакции на медленное и быстрое растяжение, а также модифицированную шкалу Эшворта для ориентировочной количественной оценки сопротивления. Выраженность паттерна и его влияние на активность определяют выбор реабилитационных мероприятий: позиционирование, ортезирование, тренировку раскрытия кисти и функционального захвата, при необходимости — локальную терапию спастичности и хирургическую коррекцию контрактур.
| Компонент оценки | Типичный признак | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Предплечье | Пронационная установка за счёт повышенного тонуса круглого и квадратного пронаторов | Затрудняет супинацию, ориентацию ладони вверх и использование обеих рук в бытовых действиях |
| Лучезапястный сустав | Сгибательная установка вследствие активности лучевого и локтевого сгибателей кисти | Уменьшает механическую эффективность разгибателей пальцев и ухудшает раскрытие кисти |
| Пальцы | Сгибание в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах | Ограничивает произвольное разгибание, отпускание предмета и формирование точного захвата |
| Большой палец | Сгибание и приведение, часто с его расположением внутри ладони | Нарушает противопоставление, латеральный и цилиндрический захваты, повышает риск вторичных деформаций |
| Критерий спастичности | Зависимое от скорости увеличение сопротивления пассивному растяжению | Более быстрое движение выявляет выраженность гипертонуса; этот признак отличает спастичность от простой ригидности |
| Динамический и фиксированный компонент | Разница между объёмом движения при медленном и быстром растяжении, наличие конечного ограничения | Позволяет определить потенциальную обратимость установки и необходимость ортезирования или хирургического лечения |
| Дифференциальная оценка | Непостоянные позы и колебания тонуса требуют исключения дистонии; стойкое ограничение без зависимости от скорости указывает на контрактуру | Различение двигательного фенотипа определяет прогноз и выбор методов реабилитации |
Флексорно-пронаторная установка особенно характерна для поражения верхней конечности при спастическом гемипарезе и дипарезе. Выраженность паттерна оценивают не только по тонусу, но и по влиянию на самостоятельность ребёнка, уход, обучение и участие в игре. Реабилитационная программа должна сочетать снижение патологического тонуса с активной тренировкой целевых движений, поскольку пассивное растяжение без функциональной практики не восстанавливает произвольный контроль. Раннее выявление большого пальца в ладони помогает предупредить развитие стойкой деформации кисти.