2) улучшения пассивной функции конечности, улучшения самообслуживания (+)
3) снижения болевого синдрома и отека
4) снижения амплитуды движений для профилактики травм
Правильный ответ связан с функциональной целью лечения фокальной спастичности, а не только с уменьшением мышечного тонуса. Спастичность представляет собой скоростезависимое повышение тонического рефлекса растяжения при поражении центрального мотонейрона; по шкале MAS оценивают сопротивление пассивному движению. Оценка 2 балла означает выраженное повышение тонуса на протяжении большей части объема движения, при этом конечность еще может быть относительно легко перемещена, что указывает на потенциальную обратимость ограничения пассивной подвижности.
Ботулинический токсин типа А вводится непосредственно в клинически значимые спастичные мышцы и вызывает временную фокальную хемоденервацию: блокирует высвобождение ацетилхолина из пресинаптических окончаний нервно-мышечного соединения, в том числе за счет воздействия на белки комплекса SNARE. В результате уменьшаются патологическая мышечная активность и сопротивление растяжению, увеличивается доступный пассивный объем движений. Это облегчает гигиену, одевание, позиционирование конечности, использование ортезов и выполнение лечебных упражнений, а у пациентов с сохранным двигательным потенциалом может способствовать улучшению самообслуживания.
Порог MAS не является самостоятельным основанием для инъекции: решение принимают с учетом целей пациента, распределения спастичности, силы мышц, наличия боли, контрактур и влияния гипертонуса на повседневную деятельность. Профилактика контрактур и защита суставов относятся к важным вторичным эффектам, а уменьшение боли возможно при ее связи с мышечным перенапряжением, но не является универсальной основной целью. Уменьшение амплитуды движений противоречит принципу лечения, поскольку задача заключается в восстановлении полезной подвижности, а не в ограничении движений.
| Баллы MAS | Клиническая характеристика | Значение для реабилитационной тактики |
|---|---|---|
| 0 | Повышения мышечного тонуса нет. | Показания к локальной терапии спастичности по данным MAS отсутствуют; оцениваются другие двигательные нарушения. |
| 1 | Легкое повышение тонуса: кратковременная задержка движения или минимальное сопротивление в конце объема. | Обычно достаточно позиционирования, активной терапии, растяжения и функциональной тренировки; необходимость БТА определяется конкретной функциональной проблемой. |
| 1+ | Кратковременная задержка с минимальным сопротивлением менее чем на половине объема движения. | Требуется наблюдение за влиянием тонуса на функцию, объем движений и формирование контрактуры; инъекционная терапия рассматривается индивидуально. |
| 2 | Более выраженное повышение тонуса на протяжении большей части объема, но пассивное движение возможно. | При нарушении ухода, одевания, позиционирования или самообслуживания локальный БТА может улучшить пассивную функцию и функциональное использование конечности. |
| 3 | Значительное повышение тонуса; пассивное движение затруднено. | Необходима комплексная оценка спастических мышц, боли, мягкотканных ограничений и контрактур; БТА может применяться как часть многокомпонентной реабилитации. |
| 4 | Пораженный сегмент ригиден в положении сгибания или разгибания. | Следует отличать фиксированную контрактуру от динамической спастичности: при структурном ограничении эффект одного БТА будет ограничен и требуется коррекция всей программы лечения. |
Эффект БТА развивается постепенно и носит временный характер, поэтому результат оценивают по функциональным целям, а не только по изменению балла MAS. Наиболее рациональна комбинация инъекций с лечебной физкультурой, растяжением, тренировкой задач, ортезированием и обучением уходу. Срок и возможность повторного введения определяют по клиническому ответу, восстановлению двигательной функции и сохранению целевого эффекта. Таким образом, при фокальной спастичности верхней конечности значимой степени основным ожидаемым результатом является улучшение пассивной функции и расширение возможностей самообслуживания.