2) Нитроглицерин под язык (+)
3) Метопролол внутрь
4) Фуросемид внутрь
Нитроглицерин под язык является препаратом выбора для быстрого купирования приступа стабильной стенокардии. При сублингвальном введении он быстро всасывается, минуя пресистемный метаболизм в печени; эффект обычно развивается через 1–3 минуты. В организме нитроглицерин превращается в оксид азота, активирующий гуанилатциклазу и повышающий содержание цГМФ в гладкомышечных клетках сосудов.
Основной результат — преимущественное расширение вен, уменьшение венозного возврата к сердцу и конечного диастолического объёма желудочков. Это снижает преднагрузку, напряжение стенки миокарда и его потребность в кислороде; одновременно возможно расширение крупных коронарных сосудов и устранение коронарного спазма. Поэтому уменьшается ишемия миокарда и связанная с ней загрудинная боль.
Каптоприл не обладает быстрым специфическим антиангинальным действием, метопролол при приёме внутрь применяется преимущественно для профилактики приступов, а фуросемид показан главным образом при отёчном синдроме и острой сердечной недостаточности. Если боль не проходит после повторного применения нитроглицерина или сопровождается выраженной слабостью, холодным потом, одышкой, нарушением ритма, следует расценивать ситуацию как возможный острый коронарный синдром и срочно обращаться за медицинской помощью.
| Препарат или подход | Основной фармакологический эффект | Роль при приступе стенокардии | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Нитроглицерин сублингвально | Донатор оксида азота; венодилатация, снижение преднагрузки и потребности миокарда в кислороде | Средство для быстрого купирования приступа | Быстрое начало действия благодаря всасыванию через слизистую полости рта |
| Метопролол внутрь | Селективная блокада β1-адренорецепторов; уменьшение частоты и силы сердечных сокращений | Профилактика приступов, а не первичное средство немедленного купирования | Пероральное действие развивается медленнее; препарат снижает потребность миокарда в кислороде |
| Каптоприл сублингвально | Ингибирование ангиотензинпревращающего фермента, снижение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы | Не является препаратом для купирования стенокардии | Не обеспечивает быстрого устранения ишемии и ангинозной боли |
| Фуросемид внутрь | Петлевой диуретик; увеличение выведения натрия и воды | Не применяется для купирования приступа стенокардии | Используется при отёках и застойной сердечной недостаточности, но не устраняет коронарную ишемию непосредственно |
| Повторное применение нитроглицерина | Поддержание антиангинального эффекта | Возможна повторная доза через 5 минут при сохранении боли; обычно не более трёх доз | Сохраняющаяся боль требует исключения острого коронарного синдрома, а не бесконтрольного увеличения дозы |
| Противопоказания к нитратам | Риск выраженной гипотензии и ухудшения гемодинамики | Оценка безопасности перед применением | Нельзя сочетать с ингибиторами ФДЭ-5; осторожность необходима при артериальной гипотензии и инфаркте правого желудочка |
Купирование типичного приступа стенокардии основано на быстром уменьшении ишемии миокарда, а не на коррекции артериального давления или отёков. Нитроглицерин применяют в положении сидя или лёжа, поскольку вазодилатация может вызвать головокружение и ортостатическую гипотензию. При впервые возникшей, прогрессирующей или необычно длительной боли необходима неотложная медицинская оценка, даже если симптом временно уменьшился после нитрата.