2) мегалобластной анемии (+)
3) лейкопении
4) железодефицитной анемии
Фолиевая кислота показана при фолатодефицитной мегалобластной анемии. В организме она превращается в тетрагидрофолат — кофермент реакций переноса одноуглеродных фрагментов, необходимых для синтеза пуринов и тимидилата, а значит, для нормальной репликации ДНК. При дефиците фолатов деление клеток-предшественников кроветворения замедляется, тогда как рост цитоплазмы продолжается, формируется ядерно-цитоплазматическая асинхрония и появляются мегалобласты.
Для такого состояния характерны макроцитоз, макроовалоциты и гиперсегментированные нейтрофилы в периферической крови, снижение ретикулоцитов, повышение активности лактатдегидрогеназы и непрямого билирубина вследствие неэффективного эритропоэза. В пользу дефицита фолатов говорят сниженная концентрация фолата и повышение гомоцистеина при нормальном уровне метилмалоновой кислоты. До назначения препарата необходимо исключить дефицит витамина B12: фолиевая кислота может улучшить показатели крови, но не предотвращает прогрессирование неврологических осложнений B12-дефицита.
| Признак | Фолатодефицитная анемия | B12-дефицитная анемия | Железодефицитная анемия |
|---|---|---|---|
| Основной механизм | Нарушение синтеза ДНК из-за недостатка тетрагидрофолат-зависимых коферментов | Нарушение метаболизма фолатов и синтеза ДНК вследствие недостатка кобаламина | Недостаток железа для синтеза гема и гемоглобина |
| Средний объём эритроцита | Повышен, обычно MCV >100 фл | Повышен, обычно MCV >100 фл | Снижен, характерен микроцитоз |
| Морфология крови | Макроовалоциты, гиперсегментация нейтрофилов | Макроовалоциты, гиперсегментация нейтрофилов | Гипохромные микроциты, анизоцитоз, нередко повышенная ширина распределения эритроцитов |
| Биохимические маркеры | Гомоцистеин повышен, метилмалоновая кислота обычно нормальна | Повышены гомоцистеин и метилмалоновая кислота | Снижены ферритин и насыщение трансферрина, повышена общая железосвязывающая способность сыворотки |
| Неврологические проявления | Типичные признаки обычно отсутствуют | Возможны парестезии, атаксия, нарушение глубокой чувствительности, когнитивные расстройства | Неврологический синдром не характерен |
| Принцип лечения | Фолиевая кислота в лечебной дозе после подтверждения дефицита и исключения дефицита B12 | Заместительная терапия витамином B12; фолиевая кислота не заменяет кобаламин | Препараты железа с одновременным поиском источника кровопотери или причины нарушения всасывания |
Фолатный дефицит развивается при недостаточном поступлении с пищей, нарушении всасывания, алкоголизме, повышенной потребности во время беременности или на фоне антагонистов фолатов, например метотрексата. Лечение включает устранение причины и восполнение фолатов; выраженный гематологический ответ обычно проявляется ретикулоцитозом через несколько суток. При сочетанном дефиците витаминов терапию B12 начинают не откладывая, поскольку изолированное назначение фолиевой кислоты способно замаскировать анемию без коррекции поражения нервной системы.