2) сухой кашель (+)
3) бронхоспазм
4) головная боль
Сухой непродуктивный кашель является характерным нежелательным эффектом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Его развитие связано не с аллергической реакцией или бронхиальной обструкцией, а с фармакологическим механизмом действия препаратов: АПФ одновременно участвует в образовании ангиотензина II и разрушении брадикинина. При блокаде фермента брадикинин и субстанция P накапливаются в дыхательных путях, раздражают чувствительные нервные окончания и повышают кашлевой рефлекс.
Кашель обычно сухой, упорный, нередко усиливается ночью или в положении лежа и может возникнуть как в первые дни лечения, так и через несколько недель или месяцев. Симптом не зависит от дозы препарата и чаще отмечается у женщин, некурящих пациентов и лиц азиатского происхождения. После отмены ингибитора АПФ кашель обычно исчезает в течение 1–4 недель, хотя в отдельных случаях может сохраняться до трех месяцев.
При выраженном или стойком кашле после исключения инфекций дыхательных путей, бронхиальной астмы, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и сердечной недостаточности ингибитор АПФ заменяют блокатором рецепторов ангиотензина II. Препараты этой группы не подавляют распад брадикинина, поэтому значительно реже вызывают кашель. Переход с одного ингибитора АПФ на другой обычно неэффективен, поскольку нежелательная реакция является классовой.
| Признак или нежелательная реакция | Характеристика | Дифференциальное значение |
|---|---|---|
| Кашель при применении ингибитора АПФ | Сухой, непродуктивный, длительный, без лихорадки | Связан с накоплением брадикинина и субстанции P |
| Инфекция дыхательных путей | Кашель часто сопровождается лихорадкой, насморком, болью в горле или мокротой | Имеются признаки воспалительного или инфекционного процесса |
| Бронхиальная астма | Приступообразный кашель, экспираторная одышка, свистящие хрипы | Характерна вариабельная бронхиальная обструкция |
| Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь | Кашель после еды или в положении лежа, возможны изжога и регургитация | Связан с рефлюксом и раздражением верхних дыхательных путей |
| Сердечная недостаточность | Кашель сочетается с одышкой, ортопноэ, отеками и застойными хрипами | Обусловлен венозным застоем в малом круге кровообращения |
| Бронхоспазм | Сопровождается затрудненным выдохом и свистящим дыханием | Не является типичным классовым эффектом ингибиторов АПФ |
| Тактика при подтвержденной связи с препаратом | Отмена ингибитора АПФ и назначение блокатора рецепторов ангиотензина II | Устраняет воздействие на обмен брадикинина при сохранении блокады РААС |
Сухой кашель не сопровождается повреждением легочной ткани, однако способен существенно снижать приверженность лечению. Пациента следует предупредить, что противокашлевые средства обычно не устраняют причину симптома. Важно также отличать кашель от ангионевротического отека — редкой, но опасной брадикинин-опосредованной реакции, требующей немедленной отмены препарата и экстренной медицинской помощи.