2) антагонистов кальция
3) адреноблокаторов
4) ингибиторов АПФ (+)
Сухой непродуктивный кашель является характерной нежелательной реакцией ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), к которым относятся каптоприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл и рамиприл. АПФ не только превращает ангиотензин I в ангиотензин II, но и функционирует как кининаза II, участвующая в инактивации брадикинина. Блокада фермента приводит к накоплению брадикинина и субстанции P в дыхательных путях, повышению чувствительности кашлевых рецепторов и появлению кашля без образования мокроты.
Лекарственный кашель может возникнуть как вскоре после начала терапии, так и через несколько недель или месяцев. Обычно он описывается как упорный, щекочущий , усиливающийся ночью или в положении лёжа и не сопровождающийся лихорадкой, гнойной мокротой либо типичными признаками бронхиальной обструкции. Нежелательная реакция является классовым эффектом ингибиторов АПФ и не исключается длительным предшествующим периодом хорошей переносимости; кашель включён в перечень распространённых реакций лизиноприла при лечении артериальной гипертензии.
Специфического лабораторного теста для подтверждения лекарственного происхождения кашля нет. Диагноз основывается на связи симптома с приёмом ингибитора АПФ, исключении других распространённых причин и уменьшении кашля после отмены препарата — чаще в течение 1–4 недель, хотя полное разрешение иногда занимает до трёх месяцев. Единственным надёжным способом устранения реакции считается отмена ингибитора АПФ; при сохранении показаний к блокаде ренин-ангиотензин-альдостероновой системы обычно рассматривают переход на блокатор рецепторов ангиотензина II.
| Возможная причина кашля | Характерные признаки | Дифференциально-диагностический ориентир |
|---|---|---|
| Ингибитор АПФ | Сухой, непродуктивный, навязчивый кашель без лихорадки | Приём препарата соответствующего класса и регресс симптома после его отмены |
| Острая респираторная инфекция | Острое начало, лихорадка, интоксикация, боль в горле, возможное образование мокроты | Эпидемиологический анамнез, воспалительные изменения и самостоятельное разрешение инфекции |
| Кашлевой вариант бронхиальной астмы | Приступообразный или ночной кашель, связь с аллергенами, холодным воздухом или нагрузкой | Вариабельная бронхиальная обструкция, бронходилатационный тест или бронхиальная гиперреактивность |
| Синдром кашлевой гиперчувствительности верхних дыхательных путей | Заложенность носа, ринорея, першение, ощущение стекания секрета по задней стенке глотки | Признаки ринита или риносинусита при осмотре и ответ на направленную терапию |
| Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь | Кашель после еды или в положении лёжа, изжога, кислая отрыжка; типичные симптомы могут отсутствовать | Связь с рефлюксом, результаты суточной pH-импедансометрии при наличии показаний |
| Сердечная недостаточность и застой в лёгких | Одышка, ортопноэ, отёки, влажные хрипы; возможна пенистая мокрота | Признаки гиперволемии, повышение натрийуретических пептидов и изменения при визуализации сердца и лёгких |
Противокашлевые средства обычно не устраняют патогенетическую причину этой реакции и не должны заменять пересмотр лекарственной терапии. При отмене препарата необходимо учитывать исходное заболевание, показатели артериального давления, функцию почек и уровень калия. Блокаторы рецепторов ангиотензина II не подавляют активность кининазы II, поэтому значительно реже вызывают брадикинин-опосредованный кашель. Одновременное появление отёка губ, языка или гортани указывает не на обычный кашель, а на потенциально опасный ангионевротический отёк, требующий немедленной отмены препарата и экстренной медицинской помощи.