2) дротаверин
3) морфин
4) метоклопрамид (+)
Метоклопрамид является противорвотным средством центрального и периферического действия. Его основной механизм связан с блокадой дофаминовых D2-рецепторов в хеморецепторной триггерной зоне продолговатого мозга, участвующей в формировании рвотного рефлекса. Дополнительная стимуляция серотониновых 5-HT4-рецепторов в желудочно-кишечном тракте ускоряет опорожнение желудка, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера и уменьшает дуоденогастральный рефлюкс.
В послеоперационном периоде тошнота и рвота часто обусловлены действием средств для общей анестезии, опиоидных анальгетиков, замедлением моторики желудка и раздражением хеморецепторной триггерной зоны. Поэтому метоклопрамид способен одновременно воздействовать на центральное звено рвоты и на сопутствующий гастростаз. Атропин не относится к стандартным противорвотным препаратам, дротаверин устраняет спазм гладкой мускулатуры, а морфин, напротив, может усиливать тошноту и рвоту.
| Средство или группа | Основной механизм | Влияние на моторику ЖКТ | Роль при послеоперационной рвоте | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|---|
| Метоклопрамид | Блокада D2-рецепторов хеморецепторной триггерной зоны; периферическая 5-HT4-активность | Ускоряет опорожнение желудка, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера | Купирование тошноты и рвоты, особенно при сочетании с гастростазом | Механическая непроходимость, желудочно-кишечное кровотечение, экстрапирамидные реакции |
| Антагонисты 5-HT3-рецепторов | Блокада серотониновых рецепторов в кишечнике и центральной нервной системе | Выраженного прокинетического действия нет | Эффективны для профилактики и лечения послеоперационной тошноты и рвоты | Возможны запор и удлинение интервала QT |
| Дексаметазон | Противорвотное действие связано с влиянием на центральные медиаторные механизмы | Не оказывает существенного прокинетического эффекта | Преимущественно профилактика послеоперационной тошноты в составе комбинированной схемы | Гипергликемия, иммуносупрессивные и другие глюкокортикоидные эффекты |
| Атропин | Блокада мускариновых холинорецепторов | Снижает секрецию и может угнетать моторику кишечника | Не является препаратом выбора для купирования рвоты | Тахикардия, сухость слизистых, задержка мочи, риск ухудшения гастростаза |
| Дротаверин | Миотропное спазмолитическое действие за счёт ингибирования фосфодиэстеразы | Уменьшает спазм гладкой мускулатуры, но не подавляет рвотный рефлекс | Может применяться при болевом спастическом синдроме, но не как противорвотное средство | Не устраняет центральную причину тошноты и рвоты |
| Морфин | Агонист μ-опиоидных рецепторов | Замедляет моторику и опорожнение желудка | Анальгетик, способный провоцировать или усиливать послеоперационную тошноту и рвоту | Угнетение дыхания, седация, запор, зависимость |
Перед назначением метоклопрамида необходимо исключить механическую кишечную непроходимость, перфорацию и другие состояния, при которых стимуляция моторики опасна. При повторной или неукротимой рвоте требуется оценка гемодинамики, водно-электролитного баланса и признаков послеоперационного пареза кишечника. Препарат применяют кратковременно, поскольку возможны акатизия, дистонические реакции и другие экстрапирамидные нарушения. Таким образом, среди перечисленных средств именно метоклопрамид соответствует фармакологической задаче купирования послеоперационной рвоты.