2) происходит усиление выведения препарата
3) происходит накопление препарата в организме (+)
4) уменьшается риск развития побочных эффектов
При клинически значимом снижении функции почек уменьшается почечный клиренс лекарственного средства — суммарная скорость его выведения за счёт клубочковой фильтрации, канальцевой секреции и реабсорбции. Если препарат или его активный метаболит преимущественно экскретируется с мочой, снижение скорости клубочковой фильтрации приводит к увеличению периода полувыведения и площади под фармакокинетической кривой концентрация–время . При повторном применении концентрация постепенно повышается, поэтому возникает кумуляция препарата в организме.
Клиническое значение имеет не сам факт наличия хронической болезни почек, а степень снижения функции почек и особенности конкретного препарата. Для поддерживающей терапии обычно уменьшают разовую дозу, увеличивают интервал между введениями либо используют оба подхода; нагрузочную дозу чаще рассчитывают с учётом объёма распределения, если он существенно не изменён. При узком терапевтическом диапазоне необходимы контроль концентрации препарата, оценка креатинина и расчёт клиренса креатинина или скорости клубочковой фильтрации, поскольку накопление повышает вероятность дозозависимых токсических реакций.
Степень почечной недостаточности классифицируют по категории скорости клубочковой фильтрации. В практической фармакотерапии следует учитывать, что инструкции к отдельным лекарственным средствам рекомендуют рассчитывать именно клиренс креатинина по формуле Кокрофта—Голта; этот показатель не всегда эквивалентен автоматически рассчитанной СКФ, особенно при нестандартной массе тела, выраженных отёках или быстро меняющейся функции почек.
| Категория ХБП | СКФ, мл/мин/1,73 м² | Фармакокинетическое значение | Общий принцип лекарственной коррекции |
|---|---|---|---|
| G1 | ≥90 | Функция фильтрации сохранена; категория устанавливается при наличии других признаков поражения почек | Коррекция дозы только по почечному показателю обычно не требуется, но учитываются конкретный препарат и сопутствующие факторы |
| G2 | 60–89 | Незначительное снижение фильтрации; клиренс некоторых препаратов может начинать уменьшаться | Обычно достаточно наблюдения, при отдельных лекарственных средствах требуется контроль концентрации или осторожная коррекция |
| G3a | 45–59 | Умеренное снижение почечного клиренса, возможное удлинение периода полувыведения | Проверяют рекомендации для препарата; при преимущественно почечной элиминации нередко снижают поддерживающую дозу |
| G3b | 30–44 | Умеренно выраженное нарушение экскреции с повышенным риском накопления и токсичности | Требуется более существенная коррекция дозы или увеличение интервала введения, иногда — выбор альтернативы |
| G4 | 15–29 | Тяжёлое снижение клиренса; концентрация препарата и активных метаболитов может значительно возрастать | Дозирование проводят строго по инструкции с регулярной оценкой функции почек; ряд препаратов противопоказан |
| G5 | <15 | Почечная недостаточность терминальной стадии; самостоятельная экскреция резко снижена | Терапию индивидуализируют, учитывают возможность гемодиализа или перитонеального диализа и диализируемость препарата |
Таким образом, снижение почечного клиренса увеличивает системную экспозицию лекарственного средства и способствует его накоплению при курсовом применении. Наиболее опасна такая ситуация для препаратов с узким терапевтическим диапазоном и активными почечными метаболитами. Коррекция дозы должна основываться на актуальной функции почек, а не на однократном значении креатинина без учёта динамики и клинического состояния пациента. При появлении признаков токсичности необходимы пересмотр схемы лечения и исключение лекарственных взаимодействий.