2) высокой вирусной нагрузки
3) отрицательной клинико-рентгенологической динамики (+)
4) положительной клинико-рентгенологической динамики
Отрицательная клинико-рентгенологическая динамика на фоне контролируемого приема препаратов III режима у пациента с ВИЧ-инфекцией является основанием подозревать лекарственную устойчивость возбудителя, прежде всего МЛУ-ТБ. III режим рассчитан на предполагаемо чувствительные микобактерии; при устойчивости к изониазиду и рифампицину стандартная комбинация не обеспечивает подавления бактериальной популяции. Сохранение или усиление интоксикации, кашля, лихорадки, увеличение инфильтрации и каверн, появление новых очагов либо отсутствие ожидаемого уменьшения изменений указывают на недостаточную эффективность проводимой схемы.
Контролируемое лечение снижает вероятность нерегулярного приема как причины неудачи терапии, поэтому отрицательная динамика приобретает большее диагностическое значение. При этом она не доказывает МЛУ-ТБ окончательно: необходимо срочно выполнить молекулярно-генетическое исследование на устойчивость к рифампицину и изониазиду, а также фенотипическое или расширенное генотипическое определение лекарственной чувствительности. Ожидание определенного числа принятых доз не должно откладывать обследование и пересмотр тактики, если заболевание клинически или рентгенологически прогрессирует.
Высокая вирусная нагрузка сама по себе характеризует недостаточный контроль ВИЧ-инфекции и повышает риск тяжелого течения туберкулеза, но не является специфическим признаком МЛУ. Синдром восстановления иммунной системы может вызывать парадоксальное ухудшение после начала антиретровирусной терапии, однако его устанавливают после исключения прогрессирования туберкулеза и лекарственной устойчивости. Положительная клинико-рентгенологическая динамика, напротив, соответствует ответу на лечение и не служит самостоятельным критерием МЛУ-ТБ.
| Признак или ситуация | Диагностическое значение | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Отрицательная клинико-рентгенологическая динамика при контролируемом лечении | Высокое основание подозревать лекарственную устойчивость, включая МЛУ-ТБ | Не ждать завершения курса; немедленно провести молекулярное и культуральное исследование лекарственной чувствительности |
| Положительная клиническая и рентгенологическая динамика | Соответствует терапевтическому ответу на проводимую схему | Продолжать лечение и плановый мониторинг, оценивая также бактериологическую конверсию |
| Высокая вирусная нагрузка ВИЧ | Маркер недостаточного контроля ВИЧ-инфекции и неблагоприятного прогноза, но не специфический критерий МЛУ | Оптимизировать антиретровирусную терапию и оценивать лекарственные взаимодействия |
| Синдром восстановления иммунной системы | Парадоксальное усиление воспаления после начала или интенсификации антиретровирусной терапии; диагноз исключения | Исключить активное прогрессирование ТБ, МЛУ и другие инфекции до признания ухудшения проявлением СВИС |
| Сохранение положительного мазка или культуры в ожидаемые сроки лечения | Может указывать на лекарственную устойчивость, высокую бактериальную нагрузку или недостаточную эффективность схемы | Повторить микробиологическое исследование и проверить соответствие режима профилю чувствительности |
| Подтвержденная устойчивость к изониазиду и рифампицину | Соответствует МЛУ МБТ; при устойчивости к рифампицину в современных алгоритмах также рассматривается МЛУ/рифампицин-резистентный ТБ | Перейти на рекомендованный режим для лекарственно-устойчивого ТБ с учетом результатов тестирования |
| Контролируемый прием без эффекта при возможных нарушениях всасывания или взаимодействиях | Неудача лечения может быть связана не только с МЛУ, но и с низкой экспозицией препаратов | Проверить прием пищи, лекарственные взаимодействия, функции печени и желудочно-кишечного тракта; параллельно исключать устойчивость |
У пациентов с сочетанием туберкулеза и ВИЧ оценка эффективности должна включать клинические, рентгенологические и бактериологические показатели. Прогрессирование процесса на контролируемом III режиме является сигналом к ускоренному поиску лекарственной устойчивости, а не к механическому продолжению прежней схемы. После получения результатов тестирования режим корректируют с учетом чувствительности МБТ, тяжести заболевания и взаимодействий с антиретровирусными препаратами. Ведение СВИС и коррекция ВИЧ-инфекции проводятся одновременно, но не должны маскировать возможную неэффективность противотуберкулезной терапии.