2) кабинетах противотуберкулёзной помощи для больных ВИЧ-инфекцией медицинских организаций (+)
3) общем потоке больных с подозрением на туберкулёз
4) учреждениях социального обслуживания населения
У пациентов с ВИЧ-инфекцией вероятность развития активного туберкулёза значительно выше вследствие прогрессирующего нарушения клеточного иммунитета. Заболевание может протекать атипично: с маловыраженным кашлем, длительной лихорадкой, похудением, ночной потливостью, генерализованной лимфаденопатией или преимущественно внелёгочным поражением; типичные инфильтраты и каверны на рентгенограмме могут отсутствовать. Поэтому даже при подозрении на туберкулёз пациент нуждается в специализированной маршрутизации и обследовании.
Кабинеты противотуберкулёзной помощи для больных ВИЧ-инфекцией обеспечивают одновременное соблюдение противоэпидемического режима и проведение специфической диагностики. Обычно предусматриваются разобщение потоков, сокращение времени ожидания, адекватная вентиляция, респираторная защита медицинского персонала и обследование с применением микроскопии мокроты, молекулярно-генетических методов выявления Mycobacterium tuberculosis и лекарственной устойчивости, а также лучевых методов. Такой порядок позволяет не подвергать риску других людей с ВИЧ, имеющих высокий риск инфицирования и тяжёлого течения туберкулёза.
Общий поток пациентов с ВИЧ или лиц с подозрением на туберкулёз не соответствует требованиям инфекционного контроля, поскольку при возможном аэрозольном распространении микобактерий возрастает риск внутрибольничной передачи инфекции. Учреждения социального обслуживания не предназначены для выполнения диагностических и лечебных мероприятий при подозрении на туберкулёз. Следовательно, правильной является маршрутизация в специализированный кабинет противотуберкулёзной помощи для пациентов с ВИЧ-инфекцией.
| Ситуация или признак | Медицинское значение | Организационно-диагностическая тактика |
|---|---|---|
| Кашель, лихорадка, ночная потливость, похудение более двух недель | Подозрение на активный туберкулёз, даже при отсутствии выраженных изменений на рентгенограмме | Направление в специализированный кабинет противотуберкулёзной помощи для лиц с ВИЧ |
| Внелёгочные проявления: лимфаденопатия, плевральный выпот, поражение костей или центральной нервной системы | У ВИЧ-инфицированных внелёгочная и диссеминированная формы встречаются чаще | Целенаправленное обследование поражённого органа и микробиологическая верификация материала |
| Микроскопия мокроты | Выявление кислотоустойчивых микобактерий; отрицательный результат не исключает туберкулёз при ВИЧ | Дополнение молекулярно-генетическим исследованием и культуральным методом |
| Молекулярно-генетическое выявление M. tuberculosis | Позволяет быстро подтвердить инфекцию и, в ряде тест-систем, определить устойчивость к рифампицину | Немедленная передача результата фтизиатру и выбор дальнейшей схемы обследования и лечения |
| Подозрение на заразный лёгочный туберкулёз | Возможна передача микобактерий воздушно-капельным и аэрозольным путём | Разобщение потоков, масочный режим, вентиляция, минимизация контактов и ожидания |
| Общий кабинет для пациентов с ВИЧ или общий поток больных с подозрением на туберкулёз | Не обеспечивает необходимого разделения эпидемиологически различных групп | Не является предпочтительным местом оказания помощи при подозрении на сочетание ВИЧ-инфекции и туберкулёза |
Специализированная маршрутизация не означает автоматического подтверждения туберкулёза: диагноз устанавливают по совокупности клинических, лучевых и микробиологических данных. При отрицательных результатах первичного исследования обследование продолжают, поскольку иммунодефицит снижает чувствительность отдельных диагностических методов. После исключения активного туберкулёза пациент возвращается к плановому наблюдению по поводу ВИЧ-инфекции с оценкой профилактики латентной туберкулёзной инфекции.