2) рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (+)
3) дилатация левого предсердия с митральной недостаточностью
4) ишемическая болезнь сердца с инфарктом в анамнезе
Хроническое легочное сердце — это гипертрофия и/или дилатация правого желудочка, обусловленная заболеваниями легких, легочных сосудов или нарушениями дыхания, но не первичной патологией левых отделов сердца. Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии, в том числе с поражением мелких ветвей, приводит к последовательной облитерации части сосудистого русла, повышению легочного сосудистого сопротивления и формированию легочной гипертензии.
При неполной реканализации тромбов их организация сопровождается фиброзом, ремоделированием легочных артериол и компенсаторной вазоконстрикцией. В результате возрастает постнагрузка на правый желудочек, сначала формируется его концентрическая гипертрофия, а затем дилатация и правожелудочковая недостаточность. Такое состояние соответствует хронической тромбоэмболической легочной гипертензии — одному из вариантов легочного сердца, относящемуся к 4-й группе легочной гипертензии.
Для подтверждения прекапиллярной легочной гипертензии при катетеризации правых отделов сердца характерны среднее давление в легочной артерии более 20 мм рт. ст., давление заклинивания в легочной артерии не более 15 мм рт. ст. и легочное сосудистое сопротивление более 2 единиц Вуда. Контролируемая бронхиальная астма обычно не вызывает стойкой легочной гипертензии, а митральная недостаточность и последствия инфаркта миокарда приводят преимущественно к посткапиллярной гипертензии вследствие поражения левых отделов сердца, а не к классическому хроническому легочному сердцу.
| Признак | Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Патогенез | Организация и персистирование тромботических масс с обструкцией легочных артерий и вторичным ремоделированием сосудов | Объясняет стойкое увеличение легочного сосудистого сопротивления после повторных эмболий |
| Гемодинамика | Среднее давление в легочной артерии >20 мм рт. ст., давление заклинивания ≤15 мм рт. ст., легочное сосудистое сопротивление >2 Ед. Вуда | Критерии прекапиллярной легочной гипертензии по данным катетеризации правых отделов сердца |
| Основной метод скрининга | Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия выявляет множественные сегментарные или субсегментарные дефекты перфузии | Нормальная сцинтиграфия практически исключает хроническую тромбоэмболическую форму |
| Подтверждение сосудистого поражения | КТ-ангиография или цифровая субтракционная ангиография: вебы, кольцевидные стенозы, хронические окклюзии, неравномерность просвета артерий | Позволяет оценить анатомическую доступность поражений для хирургического или эндоваскулярного лечения |
| Последствие для сердца | Гипертрофия и дилатация правого желудочка, трикуспидальная регургитация, снижение его сократимости | Формирует клиническую картину хронического легочного сердца и правожелудочковой недостаточности |
| Клинические проявления | Прогрессирующая одышка, снижение толерантности к нагрузке, акцент II тона над легочной артерией, набухание шейных вен, периферические отеки | Признаки легочной гипертензии и системного венозного застоя |
| Принцип лечения | Длительная антикоагуляция; при операбельных поражениях — эндартерэктомия, при неоперабельных — баллонная ангиопластика легочных артерий и специфическая терапия | Выбор метода зависит от локализации тромбов, гемодинамической тяжести и состояния правого желудочка |
При подозрении на хроническое тромбоэмболическое поражение важно отличать его от повторных острых эпизодов, поскольку тактика обследования и лечения различается. Эхокардиография оценивает перегрузку правого желудочка, но окончательная гемодинамическая верификация выполняется при катетеризации. Раннее выявление заболевания позволяет направить пациента в специализированный центр для определения операбельности поражений. Основной целью лечения является устранение или уменьшение сосудистой обструкции и предотвращение прогрессирования правожелудочковой недостаточности.