2) характерны для микотического поражения легких, для начала пневмоцистной пневмонии
3) исключают генерализованное туберкулезное поражение при невыраженном иммунодефиците
4) свойственны для туберкулезного поражения при выраженном иммунодефиците (+)
Правильный ответ: 4. У больных ВИЧ-инфекцией при выраженном снижении числа CD4-лимфоцитов туберкулёз часто приобретает атипичные черты: заболевание прогрессирует быстрее, чем при сохранённом клеточном иммунитете, а системная интоксикация может преобладать над кашлем, одышкой и другими бронхолёгочными проявлениями. Лимфоаденопатия, инфильтративные или диссеминированные изменения в лёгких, поражение нескольких органов и отсутствие типичных каверн отражают нарушение Т-клеточного иммунного ответа.
При тяжёлом иммунодефиците снижается способность организма формировать полноценные туберкулёзные гранулёмы и ограничивать микобактерии. Поэтому экссудативно-инфильтративное воспаление и гематогенная или лимфогенная диссеминация могут развиваться без выраженного казеозного распада и кавернообразования. Отсутствие полостей распада не исключает туберкулёз, а, напротив, при низком уровне CD4-лимфоцитов является характерным вариантом рентгенологической картины; при относительно сохранном иммунитете чаще наблюдаются верхнедолевые очаги и каверны.
| Признак | Туберкулёз при выраженном иммунодефиците | Туберкулёз при относительно сохранном иммунитете | Пневмоцистная или микотическая инфекция |
|---|---|---|---|
| Иммунологический фон | Обычно CD4 менее 200 клеток/мкл, особенно при снижении менее 100–50 клеток/мкл | Чаще CD4 выше 200–350 клеток/мкл | Пневмоцистная пневмония преимущественно при CD4 менее 200 клеток/мкл; риск микозов зависит от возбудителя |
| Темп развития | Быстрое ухудшение, выраженная лихорадка, слабость, похудание, ночные поты | Чаще более постепенное развитие локального лёгочного процесса | Пневмоцистоз обычно имеет подострое течение с нарастающей одышкой и гипоксемией |
| Изменения в лёгких | Инфильтраты, двусторонние очаговые или интерстициальные изменения, возможна милиарная диссеминация | Преимущественно фокальные или инфильтративные изменения в верхних долях | При пневмоцистозе типичны двусторонние диффузные участки матового стекла ; при микозах возможны узлы, инфильтраты и очаги распада |
| Лимфоаденопатия | Частая: внутригрудная, периферическая или генерализованная | Менее характерна для изолированного лёгочного процесса | Для пневмоцистоза обычно не ведущий признак; при отдельных микозах возможна |
| Каверны | Часто отсутствуют из-за недостаточного гранулёмообразования и слабого воспалительного ответа | Встречаются значительно чаще и поддерживают диагноз постprimary-туберкулёза | Для пневмоцистоза редки; при инвазивных микозах могут формироваться |
| Внелёгочное поражение | Высока вероятность генерализации: лимфатические узлы, костный мозг, печень, селезёнка, ЦНС | Чаще ограниченный лёгочный процесс, хотя внелёгочные формы также возможны | Пневмоцистоз преимущественно лёгочный; микозы могут диссеминировать в зависимости от возбудителя |
| Подтверждение диагноза | Исследование мокроты или материала БАЛ методом Xpert MTB/RIF, микроскопия и посев; при лимфоаденопатии — биопсия узла | Используются те же микробиологические методы, обычно с большей диагностической информативностью мокроты | БАЛ с ПЦР или окраской на Pneumocystis; для микозов — посев, антигенные тесты и гистологическое исследование |
Такая клинико-рентгенологическая картина требует обязательного исключения туберкулёза, даже если каверны отсутствуют и результаты микроскопии мокроты отрицательны. Диагностический поиск должен включать оценку внелёгочных органов и применение компьютерной томографии, молекулярных тестов и, при необходимости, биопсии лимфатического узла или другого очага. У пациента с ВИЧ возможны сочетанные оппортунистические инфекции, поэтому выявление пневмоцистоза или микоза не исключает одновременный туберкулёзный процесс.